剖宫产后再次足月妊娠分娩方式探讨

剖宫产后再次足月妊娠分娩方式探讨

尹俊芳

尹俊芳(昆明官渡区人民医院云南昆明650021)

【摘要】目的探讨如何合理选择剖宫产后再次足月妊娠的分娩方式。方法选择2013年1月～2014年1月在我院分娩的187例剖宫产后再次足月妊娠的病例资料进行回顾性分析。结果187例患者，49例试产，占26.3%，40例试产成功，试产成功率81.6%，试产失败的手术指征为头盆不称2例,胎儿宫内窘迫2例,由于疼痛或信心不足中途放弃试产要求剖宫产5例，49例试产患者均未发现子宫破裂。未试产再次剖宫产138例，子宫破裂发生1%(2/187)，此2例均是未试产，直接剖宫产术中发现羊膜囊极少部分突出于子宫疤痕。结论剖宫产后再次足月妊娠在严格掌握经阴道分娩指征且密切监测产程的前提下，经阴道分娩是可行的。

【关键词】剖宫产分娩阴道试产

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）35-0031-02

一、引言

我国总体剖宫产率高达46.2%，其中无指征的剖宫产占11.7%，居世界第一[1],目前越来越多符合计划生育政策再次生育孕妇既往有剖宫产史,她们为了避免风险大多数放弃经阴道试产,直接选择再次剖宫产。甚至有的医院把前次剖宫产史几乎当成了剖宫产绝对指征[2]。但是人们也发现前次剖宫产再次剖宫产时，手术并发症、早产及新生儿患病率及病死率明显增加[3],有越来越多的医师认为在严格的条件控制下，前次剖宫产再次分娩可以选择阴道试产，前次剖宫产不是剖宫产的绝对指征。为了探讨前次剖宫产再次妊娠的最佳分娩方式，此次研究就笔者所在医院187例剖宫产后再次足月妊娠的孕妇的资料进行回顾性分析，报道如下。

二、资料与方法

（一）一般资料

以2013年1月～2014年1月在我院住院分娩共1657例，其中剖宫产后再次妊娠者187例，占同期分娩者11.3％。平均年龄31.5岁，孕次2～7次，孕周37～42周，距离上次子宫手术时间2-16年。187例孕妇前次手术均为子宫下段剖宫产术，切口均为横切口，均无围手术期感染情况。剖宫产前有阴道分娩史3例，前次剖宫产指征：胎儿宫内窘迫36例，头盆不称（包括巨大胎儿或持续性枕后位等）13例，臀、横位6例，产程停滞10例，妊娠合并内科疾病5例，社会因素、家人要求87例，余不详。

（二）方法

1、分娩方式的选择入院后据孕妇前次剖宫产手术方式、指征、术中及术后的情况、新生儿情况分析阴道试产条件:①产妇及其家属同意试产；②上次手术切口为子宫下段横切口，且瘢痕愈合良好；③前次剖宫产指征不存在，且无新的剖宫产指征出现；④非巨大儿；⑤此次妊娠与上次手术时间间隔在2年以上。⑥试产中胎先露已入盆，产程进展顺利；⑦具有完善的医疗监护。不符合阴道试产条件或阴道试产失败的孕妇均选择子宫下段横切口剖宫产分娩。

2、按照1：1比例随机抽取同期初产妇阴道分娩与前次剖宫产疤痕子宫阴道分娩组对照分析比较各组之间母婴并结局（产时出血量，新生儿出生Apgar评分见表一）；比较疤痕子宫剖宫产及阴道试产成功孕妇的的分娩结局(产时出血量，新生儿出生Apgar评分见表二)。

（三）统计学方法

所获得数据使用SPSS13.1软件进行统计学分析，计数资料采用x-±s检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

表一前次剖宫产疤痕子宫阴道分娩与初产妇比较

（四）结果前次剖宫产疤痕子宫再次妊娠分娩结局分析本研究中187例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠孕妇中有138例择期剖宫产，49例阴道试产，其中产程中急诊剖宫产9例；40例阴道分娩成功，试产成功率81.6%，试产失败的手术指征为头盆不称2例，胎儿宫内窘迫2例,由于疼痛或信心不足中途放弃试产要求剖宫产5例，49例试产患者均未发现子宫破裂。未试产再次剖宫产138例。前次剖宫产阴道分娩及再次剖宫产2组比较，再次剖宫产组出血量明显多于阴道分娩组，2组新生儿出生Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)，结果详见表一。前次剖宫产疤痕子宫再次妊娠阴道分娩与同期非疤痕子宫阴道分娩结局比较产时出血量、新生儿Apgar评分等指标在40例疤痕子宫经阴道分娩成功者与同期随机选取的40例非疤痕子宫经阴道分娩组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结果详见表二。

三、结论

尽管前次剖宫产疤痕子宫再次妊娠分娩的过程中发生子宫破裂的几率为0.32%～1.40%，其子宫破裂的发生率与分娩方式无密切关系[4]，但是在目前的医疗环境下产科医生为减少医疗纠纷多倾向于剖宫产手术，因而在与孕妇及家属沟通过程中也多侧重于子宫破裂的风险，增加了孕妇对剖宫产的选择,虽然剖宫产技术日趋成熟，但再次剖宫产让患者再次承受比阴道分娩更大的手术风险，本文再次剖宫产组出血量明显多于阴道分娩组。多个研究说明经综合评估，严密产程监护，疤痕子宫阴道分娩成功率在60%～80%[5],本文疤痕子宫阴道分娩成功率81.6%。阴道分娩既可减少手术带来的并发症，又可减轻患者的手术痛苦及经济负担，同时降低了剖宫产率。但剖宫产术后再次妊娠其子宫毕竟有疤痕存在，其危险性较正常子宫分娩大[6]。故严格掌握剖宫产术后再次妊娠阴道试产的适应症和禁忌症，对符合阴道分娩条件的孕妇给予的阴道试产机会，并做好孕妇的心理指导，增强其自信心，解除其对阴道分娩的恐惧心理，增加阴道试产率，试产过程中出现子宫下段压痛或敏感性增高，胎心监护出现早期减速、变异减速及随后的晚期减速，持续较长时间不恢复等子宫破裂的早期征象[7]时,及时放弃试产改行剖宫产，避免母儿危险。

总之，剖宫产后再次足月妊娠在严格掌握经阴道分娩指征且密切监测产程的前提下，经阴道分娩是可行的、有益的，可增加阴道分娩率，降低剖宫产率从而进一步提高产科质量，促进围产医学的发展。

参考文献

[1]张文英.中国剖宫产现状与思考实用妇产科杂志[J]2011.27（3）161-163.

[2]许成芳,李田,彭其才．478例疤痕子宫再次妊娠分娩方式临床探讨[J].中山大学学报(医学科学版),2008,29(4S):79－80．

[3]WangCB,ChiuWW,LeeCY,etal.Cesareanscardefect:correlationbetweenCesareansectionnumber,defectsize,clinicalsymptomsanduterineposition[J].UltrasoundObstetGynecol,2009,34(1):85-89.

[4]SpongCY,LandonMB,GilbertS,etal.Riskofuterineruptureandadverseperinataloutcomeattermaftercesareandelivery[J].ObstetGynecol,2007,110(4):801－807.

[5]陈敦金,何玉甜.剖宫产后再次阴道分娩[J].实用妇科与产科杂志2012,28(2):103－105.

[6]于文晶.剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择[J].山东医药,2010,50(30):62.

[7]曹泽毅.中华妇产科学第2版[M].北京:人民卫生出版社,2008:840.