蛛网膜下腔出血的内科治疗体会

蛛网膜下腔出血的内科治疗体会

朱淼

朱淼

(黑龙江省大庆龙南医院163453)

【摘要】目的：探讨蛛网膜下腔出血的临床治疗体会。方法：56例蛛网膜下腔出血患者内科治疗资料进行分析总结。结果：所有患者在确诊后均给予内科治疗，预防并发症发生，患者经治疗后52例治愈，4例好转。结论：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。

【关键词】蛛网膜下腔出血；内科治疗；体会

【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）34-0145-01

蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性或自发性SAH。是神经科最常见的急症之一。继发性SAH是脑实质内出血、脑室出血和硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织和蛛网膜流入蛛网膜下腔，还可见外伤性SAH。SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%[1]。

1.临床资料

1.1一般资料2010年1月至2014年6月因蛛网膜下腔出血患者中再出血患者56例，其中男38例，女18例；年龄在32岁～65岁，平均年龄50.8岁。

1.2治疗方法

SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。

1.2.1一般处理SAH患者应住院治疗及监护，须绝对卧床4～6周。头部稍抬高，病房保持安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动和劳累等；烦躁不安者适当给予止痛镇静药如强痛定、安定和鲁米那等，可用缓泻剂和便软化剂(如麻仁丸等)保持大便通畅，静脉补液应给予等张晶体液，以防发生低钠血症和低血容量。发病后数小时内应进行心电监护，注意心律失常等。长时间昏迷的患者应密切观察病情，留置导尿管，注意营养支持，防止并发症。

1.2.2降颅压治疗SAH可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等。药物脱水效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术和脑室引流，以挽救患者生命。

1.2.3防治再出血用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原形成，推迟血块溶解，防止再出血的发生。常用药物是：①6-氨基己酸(EACA)；4～6g溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100ml静脉滴注，15～30分钟内滴完，以后持续静滴1g/h，维持12～24小时，维持时间依病情而定，逐渐减量至8mg/d，共用2～3周；肾功能障碍者慎用，副作用应特别注意深部静脉血栓形成。②止血芳酸(PAMBA)；0.2～0.4g缓慢静脉注射，2次/日。③止血环酸(氨甲环酸)：为止血芳酸的衍化物，抗血纤维蛋白溶酶的效价比EACA强8～10倍，比止血芳酸略强；每次250～500mg加入5%葡萄糖中静脉滴注，1～2次/日。此外，还可用立止血(reptilase)、止血敏、安络血、凝血酸、凝血质和维生素K1等，但目前对止血剂的应用尚有争议。

1.2.4防治迟发性脑血管痉挛(DCVS)是动脉瘤性SAH的主要死亡和致残原因之一，机制不明，可能与SAH后脑血管周围炎症反应有关。治疗可用皮质类固醇或非类固醇类抗炎药、免疫抑制剂及丝氨酸蛋白酶抑制剂等，钙通道拮抗剂可减轻脑血管痉挛的临床症状，常用尼莫地平40mg/次，3次/日，口服；盐酸氟桂嗪(如西比灵、奥力保克)5～10mg，每晚睡前口服，连用3周以上；也可使用尼膜同10mg/d缓慢静脉滴注，5～14日为一疗程。

1.2.5防治急性脑积水(AHC)AHC是SAH不可忽视的近期并发症之一，发生于病后1周内，发生率为9%～27%。治疗目前尚有争议，有人认为AHC短暂，可自然恢复，也有人认为应对所有脑积水患者进行常规脑内分流或脑室穿刺引流，另一些学者认为只对临床症状或CT检查恶化的患者进行脑室引流。Hems等将SAH并发的脑积水分为三类：①SAH发病后数II或数周内发生者为典型正常颅压脑积水，行脑内分流术效果好。②SAH病初数日出现脑室轻、中度扩张，并伴有轻度意识障碍及头痛加重者，应先保守治疗，给予糖皮质类固醇和小剂量甘露醇，必要时经腰椎穿刺适量放出CSF以降低颅内压；若保守治疗无效，症状继续恶化，方行持久性脑内分流；③SAH发病后立即出现严重神经系统症状，头颅CT显示脑室扩大为真正的AHC，排除患者意识水平下降并非因颅内大量出血所致，应尽早行脑室穿刺引流，使意识障碍获得改善。

1.2.6脑脊液置换疗法可腰椎穿刺放CSF，每次缓慢放出10～20ml，并缓慢注入人工脑脊液，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，但需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血危险性。

2.结果

56例患者经治疗后52例治愈，4例好转。

3.讨论

目前，SAH的内科治疗主要包括以下几个主要方面：①一般处理及对症治疗。保持生命体征稳定，降低颅内压，对症处理，纠正水、电解质平衡紊乱，加强护理；②防止再出血；③防治脑血管痉挛及脑缺血；④防治脑积水。在上述环节中，防止再出血、防治脑血管痉挛及脑缺血和防治脑积水，即防治SAH的神经系统并发症是治疗SAH、降低死亡率和致残率的关键。

近期的一项神经保护剂研究回顾显示，静脉注射硫酸镁有改善预后的趋势；在SAH后给予普伐他汀和辛伐他汀口服14天，可以减轻血管痉挛和DIC。内皮素是机体分泌的一种强烈的缩血管物质，目前被认为在血管痉挛的发病机制中起作用。近期的研究显示内皮素受体拮抗剂——Clazosentan能够减轻血管痉挛[2]。但上述内科治疗方法尚有待进一步研究证实。

参考文献

[1]刘合玉.脑血管疾病治疗方法与重症救护.郑州:河南医科大学出版社，2000年.

[2]吴雨基.蛛网膜下腔出血的脑脊液置换疗效观察.中国神经精神疾病杂志，2000年26卷第03期.