经皮肾镜取石手术后出血的原因分析和干预措施

经皮肾镜取石手术后出血的原因分析和干预措施

黄丽芳罗美妮

黄丽芳罗美妮（广西百色市右江民族医学院附属医院广西百色533000）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0159-02

【摘要】目的分析经皮肾镜取石手术后出血的原因，及干预措施。方法结合临床工作经验，综合分析经皮肾镜取石手术后出血的原因，并针对原因进行详细分析，采取多渠道的干预措施。结论多渠道的干预经皮肾镜取石手术后出血，取得良好效果。

【关键词】经皮肾镜取石术出血原因干预措施

经皮肾镜取石术(PercutaneousNephrolithotomy，PCNL)是指经过皮肤穿刺到达肾脏形成造瘘(PercutaneousNephrostomy，PeN)所建立起来的通道，经超声引导，在肾镜直视下借助取石或碎石仪器达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。它对病人创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少，取石成功率高，近年来逐渐成为大多数复杂性肾结石治疗的首选方法，但也存在一定的并发症，最常见有肾脏出血，如处理不当或处理不及时都可能危及患者的生命。现将PCNL术后出血的原因做了详细分析，并采取相应的干预措施，取得良好效果。

1.出血原因

1.1病人凝血机制差：肾功能不全、贫血病人凝血机制差，不容易止血。

1.2合并有其他疾病：例如糖尿病、高血压病人伤口难愈合;肺部感染、长期便秘的病人，使用腹压增大，伤口易出血。

1.3医师穿刺技术：医生穿刺技术成熟度，在穿刺过程中损伤肾血管导致出血。

1.4病人不配合：病人心理负担过重，营养不足；卧床期间病人不听劝告，擅自起床活动，或未完全康复前做剧烈活动。

1.5穿刺导管型号过大：穿刺通道使用导管型号的大小对血管的破坏有很大影响。梁宇海等[1]报道传统PCNL将肾造瘘通道扩张至24F或以上，结果严重出血发生率为5.13%(8/156)，而微创经皮肾镜取石术(MinimallyInvasivePercutaneousNephrolithot-omy，MPCNL)仅将通道扩张为14～18F，严重出血发生率为1.06%。由此可见，穿刺通道的大小对肾脏出血有很大影响。

1.6引流管固定不当：术后引流管打折、牵拉、移动，都可导致创口周围出血。

1.7肾动静脉瘘和假性动脉瘤是PCNL术后迟发出血的主要原因，其发生率1%～2%[2]。由于肾穿刺扩张通道的小动脉损伤，肾小动脉内高压血液流至低压肾静脉疏松的肾组织时，分别形成肾动静脉瘘及肾假性动脉瘤，由于肾穿刺扩张通道的小动脉损伤，肾小动脉内高压血液流至低压肾静脉疏松的肾组织时，分别形成肾动静脉瘘及肾假性动脉瘤[3]。张建华等[4]报道，9例迟发出血中7例与假性动脉瘤形成有关。

2.干预措施

2.1术前

2.1.1心理护理加强与患者沟通，介绍经皮肾镜取石的技术方法和成功案例，向患者解释与传统开放手术比较，此手术具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点，减轻患者对手术的负担心理。

2.1.2术前准备术前常规检查心、肺、肝、肾功能、凝血功能等，评估患者耐受手术的程度。术前一天常规皮肤准备，减少术后感染机会，术前12h禁食，6h禁水，睡前口服一些镇静剂，保证充足睡眠。

2.1.3术前用药护理活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌[5]。因此,围手术期遵医嘱留取尿培养加药敏试验，合理使用抗生素控制感染。

2.2术后护理

2.2.1体位：全麻术后常规平卧6～8h，翻身时，要注意腰部与身体平行，确保患者腰部不受到剪切力的作用，防止加重出血[6]。病情稳定无出血征象，应每日定期拍背防止肺部感染。鼓励患者树立信心，做好解释工作，不让患者对术后短期的出血产生忧虑或恐惧心理。

2.2.2生命体征的观察：术后24～48h应密切观察患者生命体征的变化，尤其是血压和心率情况。应询问手术医生了解手术过程，穿刺点的位置和失血量多少。若穿刺点在第10肋间以上，结合病人情况，若出现胸闷、呼吸时要考虑术后发生气胸的可能。

2.2.3出血的观察和处理经皮肾镜手术的安全性虽然得到进一步提高，但出血仍然是经皮肾穿刺术后最常见和最主要的并发症[7];且经皮肾镜取石术并发出血量难以预测，可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内窥镜及碎石器械的操作等任何一个环节及术后早期，或延迟发生，而护理是患者手术顺利的保证[8]。PCNL术后肾脏出血特点为突发性出血或活动后出血，伴有患侧肾胀痛和腰痛，所以应该严密观察引流液的颜色、量及性状,发现引流液颜色鲜红、量多、且患者主诉肾胀痛和腰痛，血压下降,说明有活动性出血,应立即通知医生，采取紧急处理：夹闭肾造瘘管,可使肾内压力增高,达到压迫止血的目的,同时,血液在肾脏凝固,有利于止血[9]。根据休克指数(ShockIndex，SI)判定休克的轻重[10]，是作为病情危重程度的鉴别指标，立即建立静脉通路，加快输液速度、应用止血药物、输血等抗休克治疗。嘱患者制动。反复出血及一次性出血超过800mL以上者，立即行介入造影和超选择性肾动脉栓塞止血[1]。

2.2.4肾造瘘管的护理经皮肾镜取石术后常规留置肾造瘘管，其作用在于：引流尿液及压迫止血；预防穿刺通道水肿、粘连；为可能的二期手术保留碎石取石通道。肾造瘘管的护理应做到：妥善固定，防止脱落，翻身时避免打折、牵拉。保持造瘘口周围敷料清洁、干燥，如有污染或渗湿应及时更换。观察造瘘管引流液的颜色、性质及量并作记录，引流液颜色正常为术后次日转淡红色直至淡黄色，若肾造瘘管引流液突然变为鲜红色时，同时伴有患者面色苍白、血压下降、心率增快和情绪紧张，则可能发生继发性肾脏出血，应立即采取紧急救治处理。术后3～5d尿色为淡黄色，可考虑拔除肾造瘘管，拔管前行腹平片检查是否有残留结石，若无须行二期手术，且病人无腰腹部胀痛、发热等就可以拔除肾造瘘管。

2.2.5饮食与活动指导：一般手术当天禁食，第二天若无腹痛、腹胀则可进食流质，或软食，逐渐恢复正常饮食。如有腹胀、腹痛，则需禁食，必要时行胃肠减压，待肛门排气后方可进食。恢复饮食后应多食易消化食物、新鲜含粗纤维的蔬菜、水果，保持大便通畅，防止便秘，以防用力排便腹压增高引起出血。鼓励患者多饮水，保持每日尿量2000ml以上，以起到内冲洗的作用，预防尿路感染，防止血块形成。绝对卧床休息是预防术后出血，也是出血保守治疗的重要措施之。术后一周绝对卧床休息，一周后可以下床做轻微活动，如有血尿的病人则须继续卧床休息，直至尿液转清一周才可下床活动。在病人卧床期间做好基础护理，帮助患者翻身拍背，可预防肺部感染，避免剧烈咳嗽增加腹压。

2.2.6出院指导嘱患者出院后1个月内勿做剧烈运动,以防出血。鼓励患者多饮水，保持每日尿量2000ml以上。

参考文献

[1]梁宇海，吴凡宇，吴俊雁，等.经皮肾镜碎石术合并严重出血的预防与临床处理(附13例报告)[J].中国医师进修杂志，2006，29(11):52－53.

[2]何永忠，刘建河，曾国华，等.微创经皮肾取石术后迟发出血原因及介入治疗[J].中华泌尿外科杂志，2006，27(6):371－373.

[3]杨贞，经皮肾镜取石术后常见并发症的原因分析与护理进展[J].护理管理杂志，2011,11（03）：188－189.

[4]张建华，官润云，龙江，等.微创经皮肾取石术后迟发大出血原因及处理[J].昆明医学院学报，2008，(6):140－141.

[5]丁星，经皮肾镜取石术82例围术期的护理[J].中国误诊学杂志，2011,11（2）：418－419.

[6]李育红，经皮肾镜超声清石结合气压弹道碎石患者术后护理体会[J].当代护士，2011,（03）：57－58.

[7]钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症与对策[J].临床泌尿外科杂志，2007，22(7):491－493.

[8]林茂，胡才学，江舟.经皮肾镜碎石术后出血原因分析及处理[J].中国当代医药，2011，18(12):159－160.

[9]舒杨柳，郑劲松，邱元林，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].当代医学，2010，20(16):93－94.

[10]李玉乐，孙红，胡英丽，等.休克指数在失血性危重症患者救护中的应用现状[J].护理管理杂志，2010，10(9):655－656.