大剂量强的松治疗急性脊髓损伤的护理体会

大剂量强的松治疗急性脊髓损伤的护理体会

高芳

高芳（江西景德镇第二人民医院骨科江西景德镇333000）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）31-0319-01

临床上常见而又严重的创伤，由于脊髓损伤的特殊性，其并发症和病死较高，治疗非常困难。激素类药物可以减轻脊髓损伤后继发性水肿，传统最常用的类固醇类激素为地塞米松。进入20世纪90年代后甲强龙（MP）开始取代地塞米松被广泛应用于急性脊髓损伤。经过全球近二十年的临床应用和研究，尽管因超大剂量激素冲击疗法可引起应激性溃疡、感染、水电解质紊乱、心律失常甚至猝死等并发症，但其肯定的疗效和公认的作用机制，已得到大部分医生的认同。我院从2003年5月至2009月12月严格按照美国第2次全国急性脊髓损伤研究（NASCIS－II）提出的有关大剂量MP治疗早期急性脊髓损伤方案治疗急性脊髓损伤患者27例，取得良好的疗效，现将护理体会报道如下：

1临床资料

1.1一般资料本组27例中，男性18例，女性9例，年龄21～67岁，平均47岁。其中颈椎损伤20例，胸腰段损伤7例，按Frankel分级A级7例，B级12例，C级5例，D级3例。距受伤至运用MP时间为1.6-7.2h，平均4.5h。

1.2治疗方法所有的的患者均在伤后8h内开始按NASCIS－II方案给以用药治疗：首剂为MP30Mg/kg，于15Min内静脉注射，间隔45Min后以5.4Mg/kg/h连续静脉滴注23h。冲击治疗时采用微量输液泵严格执行用药剂量和时间，在首剂和维持治疗间隙用生理盐水维持静脉通道。同时另建一静脉通路常规静推40Mg洛赛克和运用广普抗生素加以保护。

2结果

所有患者随访均超过28周，27例患者无1例死亡。14例患者Franke1分级提高2个等级，10例提高1个等级。在冲击用药治疗期间无1例患者出现严重心律不齐、应激性溃疡和严重感染等并发症。有4例患者出现肺部感染，1例出现伤口感染，经加强抗炎和保持呼吸道通畅等对症治疗后好转。有5例患者在用药后12小时出现血糖轻度升高，未经特殊治疗后3天血糖降至正常。

3护理体会

3.1做好冲击治疗前的准备常规行血常规、凝血酶原时间、肝功能、血糖、心电图等检查，询问有无消化道出血、高血压、糖尿病和精神病病史，排除既往有激素过敏史。

3.2冲击治疗的时效甲强龙有明显的时效问题。甲强龙的运用要求在伤后8小时内运用。NASCIS－II临床试验发现伤后8h之内和8h之后给以MP效果不同，8H之后运用MP治疗组比安慰组效果更差，更容易出现并发症。[1]所以，冲击治疗应该在伤后8小时内运用。

3.3行使告之义务并做好心理护理大剂量甲强龙冲击治疗是有一定风险的，所以冲击之前应该将充分告之患者和家属，并取得他们的理解，如有必要需要签知情同意书。脊髓损伤患者绝大多数是因为遭受忽发性伤害，由伤前正常人忽然变成四肢瘫痪，大小便障碍和卧床不起，再加之对激素用药的误解，患者及家属非常紧张、焦虑和恐惧。因此，护理人员和医生一起认真向患者及其家属做好入院宣传工作，充分介绍脊髓损伤的特殊性以及疾病的演变和治疗方案及注意事项等，调节好患者的心理状态，取得患者及其家属的信任与理解，从而消除患者紧张情绪，增加患者的心理应激能力，使患者对治疗过程中的不适反应有一定的心理准备。

3.4输液护理建立两条静脉通道，应视病情建立两条甚至三条静脉通路，甲强龙单独一条避免与其它药物混合产生不良反应，另一条使用洛赛克和抗生素及其它药物，以备急用，确保通畅。临床上甲强龙有40Mg和500Mg两种，使用500Mg包装的甲强龙以大大减少配药时的工作量。甲强龙注射剂遇紫外线可分解，因此用药宜现用现配，输液用微量输液泵器宜采用遮光处理，并严格执行用药剂量和时间。

3.5密切监视生命体征变化：冲击治疗期间绝对卧床休息，患者的床边要常规配备除颤仪和心肺复苏机。用药期间注意观察有无返酸、黑便和呕血等应激性溃疡的表现，在冲击治疗开始时即静滴H受体拮如洛赛克40Mg,防治应激性溃疡的发生，糖皮质激素具有抑制机体免疫的作用从而使患者的抵抗力下降，容易并发各种感染，特别是有慢支、肺结核发等慢性隐匿性感染的患者更是如此。所以用药药期间需要格外加强全身护理：鼓励咳嗽、咳痰，加强肺部护理，用超声雾化和化痰药物减少呼吸道分泌物和防止坠积性肺炎的发生；另外糖皮质激素可导致高血压和水、电解质失平衡，血糖升高等。因此冲击疗法开始后需要监测水、电解质的变化，必要时补钾。监测血压，血糖对原有高血压病或糖尿病史的患者尤其要注意。应常规使用广谱抗性素保护。注意用药的反应，经常询问患者的自觉症状，及时发现用药后的不良反应。

4讨论

MP是一种人工合成的糖皮质激素，抗炎作用强而盐皮质激素作用低，其抗炎作用是氢化可的松的4倍。MP的作用时间也比氢化可的松长，血浆半衰期约2.5h。MP已成为目前治疗急性脊髓损伤常用的有效药物。由于MP在脊髓损伤治疗中所使用的剂量远远超过临床常用的剂量，这对临床使用MP会造成较大的压力。这个压力主要来源于对激素副作用的恐惧。但中外试验和一些内外科疾病的大剂量治疗使用揭示：只要合理使用，副作用会得到有效的控制和降低。从NASCIS－II试验结果我们可以看到，临床最担心的伤口感染和消化道出发生率和安慰剂治疗组相同。[2]本组所有的病例在冲击期间以及随访期间也均未出现毒负作用及严重并发症。同时，护士在护理患者时必须严密观察患者生命体征的变化、对药物治疗可能出现的各种并发症做好应对准备，这样才能提高冲击疗法的安全性和有效性。所以我们认为：只要准确掌握用药时间和药量，加强护理，并在治疗期间采取制酸抗炎等相应应对措施，MP还是比较安全的。