两种途径给予尖吻蝮蛇血凝酶联合应用抗凝药对髋关节置换老年患者术后下肢静脉血栓形成的影响

两种途径给予尖吻蝮蛇血凝酶联合应用抗凝药对髋关节置换老年患者术后下肢静脉血栓形成的影响

郝俊芬2李韶芳3张昆

1郝俊芬2李韶芳3张昆

（1邢台县中医院河北邢台0540092邢台医学高等专科学校第二附院河北邢台0540003邢台市第五医院河北邢台054000）

【摘要】目的观察两种途径使用尖吻蝮蛇血凝酶（HCA），联合术后使用抗凝药用于老年患者行单髋关节置换术，下肢静脉血栓形成情况。方法将行择期手术的患者共随机分为试验组和对照组，每组各30例。试验组于切皮前15min，将HCA2ku溶于生理盐水100ml中经静脉快速滴入，关闭关节腔后用生理盐水40ml稀释HCA1ku注入关节内。对照组不使用HCA，两组患者均于术后24h开始每天腹壁皮下注射LMWH4100XaIU，连用10日。于术前一日、术毕即刻、术后24h抽取静脉血，检测D-二聚体，术前一日、术后第3天、5天行双下肢深静脉超声检查，观察下肢静脉血栓形成的情况。结果术毕、术后24h，患者D-二聚体含量均上升（p＜0.05），术后第三天、第五天超声检查，两组各发生下肢DVT1例。结论两种途径使用HCA,术后联合应用抗凝药不增加老年患者行单髋关节置换术后下肢静脉血栓形成的风险。

【关键词】血凝酶；抗凝药；人工髋关节置换；下肢深静脉血栓

【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】

尖吻蝮蛇血凝酶(HaemocoagulaseAgkistrodon,HCA,商品名苏灵）是一种从尖吻蝮蛇毒液中提取分离出的蛇毒类凝血酶（1）,是一个单组份的血凝酶制剂，能明显缩短凝血时间，减少出血量(2)，围术期用于老年病人行有高凝风险的髋关节置换术是否有增加术后下肢静脉血栓形成的风险？本文将凝血药HCA和抗凝药低分子量肝素钙（LMWH万脉舒），应用于该类病人，观察术后下肢深静脉血栓的形成情况。

1材料与方法

1.1一般资料选择期行单髋关节置换术的患者60例，分为观察组和试验组，每组各30例。入选患者ASA分级为Ⅰ-Ⅲ级；年龄大于60岁，其中男24例，女36例；血色素100g/l以上；术前凝血功能、肝肾功能大致正常；无严重的糖尿病及高血压病；无血栓病史或出血病史；术前均未使用过凝血及抗凝血药物。

1.2方法

使用硬膜外穿刺正压注射器（专利号ZL201320679672.0）行硬膜外穿刺麻醉，将麻醉平面控制在T8以下。试验组于切皮前15min，将HCA2ku溶于生理盐水100ml中经静脉快速滴入，关闭关节腔后将HCA1ku用生理盐水40ml稀释后行关节腔内注射。对照组不使用HCA。术中液体损失量按4-2-1计算，使用羟乙基淀粉（130/0.4）和乳酸钠林格液按1:1.2比例输注，输液速度10ml/kg/h。血容量按70ml/kg计算，当出血量大于其自身血容量20%时输入同型悬浮红细胞。将血压控制在其基础血压±15％水平。

1.3观察指标

（1）于术前、术毕即刻、术后24h抽取两组患者的静脉血，检测并记录D-二聚体值。

（2）两组患者均于术前一天、术后第三天、五天行下肢深静脉超声检查，观察有无深静脉血栓形成。

1.4统计学方法

所获数据采用SPSS10.0分析软件进行统计学处理，检验标准统一采用a=0.05双侧检验，以p＜0.05认为差异有统计学意义，p＜0.01为具有显著性统计学差异。组间或组内治疗前后比较分析时，采用方差分析。

结果

1.两组患者性别、年龄、体重及身高比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.D-二聚体的变化与术前相比术毕、术后24h两组患者的D-二聚体均上升（p＜0.01），试验组与对照组相比差异无统计学意义（p＞0.05）。见表1

表1D-二聚体的变化(mg/l±S)

组别例数术前术毕术后24小时

试验组300.21±0.700.54±0.35*0.62±0.50*

对照组300.23±0.460.55±0.34*0.61±0.52*

注：与术前相比*p＜0.01

3.超声检查结果两组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2

表2DVT的发生情况(例)

组别例数术前术后3天术后5天

试验组30无1*1*

对照组30无01

讨论

周少雄（3）研究揭示：血浆D-D水平与DVT的发生、发展有直接相关性，在一定程度上反映下肢DVT患者的血液的高凝状态及血管内皮细胞损伤，可作为下肢DVT联合早期试验较好的观察指标。虽然目前对血清D-D＞500ug/l的标准作为深静脉血栓栓塞症的阳性预测值不太认同，但D-D＜500ug/l在临床上用于排除DVT，特别是在与临床概率或其他非创伤检查结合使用时，效果显著(4)。诊断DVT的金标准是静脉造影，但由于其具有一定的创伤性而不作为临床的常规检查，彩色多普勒超声检查是无创的，对DVT诊断的敏感性和特异性为85%和95%。联合D-D检测，在经济与操作上优于静脉造影。HCA的凝血过程直接作用于纤维蛋白原使之裂解成纤维蛋白Ⅰ单体后再形成纤维蛋白多聚体，HCA只促进出血部位血小板聚集，加速血小板止血栓形成，（HCA本身不诱导血小板聚集和释放，但能通过外源性的纤维蛋白质的存在使血小板在出血部位聚集），因此血小板在正常血管系统内无聚集作用，也不会释放血小板3因子（PF3），因而HCA适用于血管内给药而又不至于引起血管内栓塞、弥散性血管内凝血(DIC)等并发症(5)。

本研究中两组患者的D-D含量术后明显高于术前，两组间相比差异无统计学意义（p＞0.05）；术后第3天行超声检查，发现试验组有一例发生左下肢近端深静脉血栓，术后第五天超声检查发现对照组患者中有一例发生了左下肢远端深静脉血栓，两位患者均无明显的临床症状，除继续用LMWH皮下注射外，未实施特殊治疗，出院时超声检查血栓已消失。综合两种监测结果，提示HCA在治疗剂量下，于术前静脉使用，术毕关节腔内注射，术后联合使用LMWH，不会增加老年患者髋关节置换术中及术后血栓发生的风险。

参考文献

［1］WeiJM,ZhuMW,ZhangZT,etal.Amulticenter,phaseIIItrialofhemocoagulaseAgkistrodon:hemostasis,coagulation,andsafetyinpatientsundergoingabdominalsurgery.ChinMedJ(Engl).2010,23(5):589-593.

［2］郑颖,沈居仁,张富强.尖吻蝮蛇血凝酶N末端序列测定及其止血活性分析.中国药科大学学报【J】，2008；39(4):365-367

［3］周少雄，方永红，余永为等.凝血功能改变在下肢深静脉血栓形成中的临床意义.中华急诊医学杂志【J】.2004,3:172-174

［4］PerrierA,BounameauxH.Cost-effectivediagonsisofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolisn【J】.ThrombHaemost,2001;86(1):475-87.

［5］欧光武,李威.尖吻蝮蛇类凝血酶的研究现状.中国医药导报【J】，2010；7(12):9-11..