经颅多普勒在短暂性脑缺血发作中的临床应用

经颅多普勒在短暂性脑缺血发作中的临床应用

李浩川

李浩川（湖北省红安县人民医院湖北红安438400）

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0250-02

【摘要】短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素，4%-8%的完全性卒中发生于短暂性脑缺血发作之后。经颅多普勒超声技术（TranscranialDoppier,TCD）的临床应用可以客观的反映脑血管的血流动力学的改变，监测微栓子有较高敏感性，对短暂性脑缺血发作的病因和促发因素、选择适当的治疗方法有裨益。

【关键词】短暂性脑缺血发作病因经颅多普勒

短暂性脑缺血发作（transientischemicattackTIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性神经功能障碍，发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复。TIA病因目前尚不完全清楚，有以下几种学说：1）微栓子学说：由于某一来源微栓子反复地带到同一血管分支，形成微栓塞并反射性刺激小动脉痉挛，导致脑部区域性缺血，反复出现刻板样雷同症状，栓塞血管内皮细胞受到刺激可分泌大量溶栓酶，使小栓子溶解，血管再通，临床症状缓解。2）脑血管痉挛学说：脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡，刺激血管壁发生痉挛，钙拮抗剂治疗TIA有效支持此学说。3）其它原因如血液成分改变、低血压和心律失常所致血流动力学改变、脑外盗血综合征和颈椎病导致椎动脉受压等均可引起TIA。

经颅多普勒（TranscranialDoppier,TCD）是将发射2.0MHz低频率声波与脉冲多普勒相结合，使声波穿透颅骨较薄弱的部位，直接检测到可以反映颅内动脉血流动力学变化的多普勒信号。TIA患者常见TCD改变主要有：1）血流速度增加；机理可能是发作期出现的脑血管血管痉挛，发作期和间歇期均可存在的脑血管狭窄。发作期和间歇期进行TCD检测均可发现狭窄段血管局限性流速增高，多为颈内动脉和大脑中动脉狭窄，如仅在发作期可检测到某条或多条血管的高流速改变，间歇期流速正常或降低，则认为流速增高系各种原因引起的脑血管痉挛所致。2）血流速度降低；脑动脉粥样硬化是发生TIA的病理基础，一方面它可以引起血管狭窄，病变远端血流速度的降低，另一方面，它使血管壁增厚及弹性降低，血管阻力增高，血流速度降低，血流量下降。3）频谱形态改变；出现频谱上升支转折、波峰园钝、S1,<S2峰等动脉硬化性频谱。4）监测到微栓子信号(MES)；血流中通过的血小板或血栓等固体颗粒能被TCD检测到，表现为短暂出现在血流频谱中单方向的高强度信号，即微栓子信号。

以往，认为血流动力学改变是导致TIA的重要病因，但随着医学影像学发展，TCD与数字减影脑血管造影（DSA）检查发现大多数TIA病人均存在血管病变。据文献报导[1]TIA患者85%有血管狭窄，颅内狭窄占36.4%，颅外段狭窄占63.6%，发现狭窄部位有粥样斑块占狭窄动脉的73.5%，其中狭窄程度≥70%的占35%，狭窄程度在35%-70%的占37.5%，狭窄程度＜50%的占12.5%。正常者仅占15%。TCD可客观反映脑血流动力学的改变，诊断血管狭窄的敏感性为75%，特异性98.5%，对大脑中动脉起始段（MCAM1）狭窄或闭塞敏感性为90.9%，特异性96.2%，对基底动脉狭窄或闭塞病变检测的敏感性为75%，特异性93%。故TCD可作为脑血管狭窄筛选的首选方法。

在TIA的发病机制中，微栓子堵塞血管及动脉血管壁病变导致血管狭窄或闭塞是最直接的机制。据统计发现TCD对MES检测发现一次有MES占31%，单独在病灶侧占21%。李月春等[2]在对发现MES的TIA患者在半年随访期间又发生脑卒中栓塞导致TIA所占比例为66.7%，而没有发现MES者占22.7%。说明微栓子与再发缺血性脑卒中有显著相关性，因此微栓子的检测能对缺血性脑血管病的诊断、治疗、预后提供重要依据。TCD是目前较理想的检查方法，TIA的时间越早，微栓子的检出率越高，其敏感性为60.2%，特异性为67.8%[3]。

TCD检测在以下几个方面对TIA的临床诊治有重要意义：1）为病变定位、定性诊断及治疗提供客观依据。正确的病因诊断对于选择适当的治疗方法来减少脑卒中的发生具有决定性的作用。TCD对患者颅内动脉狭窄的检出，能提醒医生对此类患者应该更有目的的进行与动脉粥样硬化有关的危险因素检查，采取积极控制和治疗。针对责任狭窄动脉采取更适当和更积极的治疗方法，包括到有条件的医院进行介入治疗。TCD对MES的监测，对有微栓子存在的患者适宜采取更积极的抗凝和抗血小板药物治疗。2）判断疾病程度，评估已知动脉狭窄或闭塞病人的侧枝循环状况。血流速度越高、持续时间越长，说明狭窄越严重。对脑组织的损害越大，同时提示预后差，即发展成为脑梗塞的可能性越大，反之，预后可能较好。3）指导治疗和疗效评价。在颅内外找到大动脉狭窄或血管痉挛的证据后，治疗则具有针对性，部分颈内动脉狭窄可以进行外科手术治疗，保守治疗包括改善微循环、促进微栓子溶解等措施，其治疗前后的血液动力学变化可直接从频谱上反映出来。

TCD检查的准确性有赖于操作者的技术水平、仪器设备的好坏、实验室的质量控制等。其检查灵敏度还是特异性来说较DSA差，但当与MRA技术联合应用时，则可以极大提高脑血管检查的可靠性，对血管内壁病变的灵敏度及特异性高达95%，以至可以替代DSA检查。因此，TCD可以作为TIA病因筛查的首选检查手段，可以早期发现血管缺血的原因及一定程度上判断血管狭窄严重程度，值得广泛推广。

参考文献

[1]冯来会，全脑血管造影在短暂性脑缺血发作患者病因诊断中的价值[J],中外健康文摘.医药月刊.2008,03,9.

[2]李月春，张京芬，刘国荣，颈内动脉系统短暂性发作的微栓子监测[J],脑与神经疾病杂志，2003,11，3；165.

[3]林慧琼，温昭科等，双门深经颅多普勒超声对脑动脉微栓子信号检测的敏感性和特异性研究[J],广西医学，2001，23（6）1327-1329.