肺血栓栓塞症的临床治疗

肺血栓栓塞症的临床治疗

刘涛杨柳

刘涛杨柳（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0131-02

1辅助检查

1.1常规检查

1.1.1心电图心动过速，右束支传导阻滞，电轴右偏，肺性P波，V1～V4的T波改变和sT段异常，SⅠQⅢTⅢ综合征，是肺栓塞常见的改变，但缺乏特异性。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。

1.1.2胸部X线平片区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似laTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。

1.1.3动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大。部分患者的结果可以正常。

1.2特殊影像学检查

特殊影像学检查包括核素肺通气/灌注扫描，增强CT，磁共振成像，肺动脉造影及深静脉血栓的辅助检查。

1.2.1核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。主要用于同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病病史，无肺栓塞病史的患者。一般可将扫描结果分为3类：①高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。②正常或接近正常。③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。

1.2.2磁共振成像对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，特别适用于碘造影剂过敏和肾功能不全的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。

1.2.3肺动脉造影其敏感性约为98％，特异性为95％～98％。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE。以往为诊断肺栓塞的“金标准”。但由于其可引起肺动脉压力增加，肝肾毒性等其他并发症，并且对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达1/3。目前应用有限。如临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。

2治疗

2.1一般治疗

2.1.1一般处理

(1)对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房(ICU)。

(2)为防止栓子再次脱落，住院患者被推荐绝对卧床24～48h，保持大便通畅，避免用力。

(3)对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂。

(4)胸痛者可予止痛剂。

(5)对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。

2.1.2血流动力学及呼吸支持

(1)对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气，或经气管插管行机械通气。应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。

(2)对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。

(3)对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。

2.2药物治疗

2.2.1抗凝治疗

(1)适应证：疑诊肺栓塞时，即可开始抗凝治疗。

(2)药物：肝素、低分子肝素等。

(3)禁忌证：活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊的肺栓塞是相对禁忌证。

(4)方法：治疗前测定血常规、凝血酶原时间(Pr)、活化部分凝血酶时间(APTT)、国际标准化时间(INR)。①肝素：首先予2000～5000U或按80U/(kg·h)静注，继之以18U/(kg·h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT，根据AprIT调整剂量，尽快使AVIT达到并维持于正常值1.5～2.5倍，达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次，第3～5d查血小板。②低分子肝素：根据体重给药，1～2次/d，皮下注射。疗程长于7d时查血小板。对肾功能不全患者须慎用。建议肝素和低分子肝素须至少应用5d，直至临床情况平稳，对大面积PTE或髂股静脉血栓，须用至10d以上。其他小分子血栓抑制剂，如重组水蛭素、阿加曲班等，被推荐用于合并有血小板减少的患者。③华发林：在肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3d内加用口服华发林，与肝素至少重叠4d。Pr延长至1.5～2.5倍或INR达到2.5时，停肝素。华发林初始剂量为3.0～5.0mg/d，根据PT或INR调整剂量，疗程至少3个月。对复发性VTE或危险因子(如肿瘤)持续存在的患者应长期应用口服抗凝剂。

2.2.2溶栓治疗

(1)适应证：大面积PTE伴血流动力学不稳定者；血流动力学稳定但超声心动图提示右室功能不全的次大面积PTE者。

溶栓治疗的大部分禁忌证对大块PE患者是相对的；溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础；溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重和血压正常的患者。

(2)禁忌证：①绝对禁忌证：活动性内出血和近期的自发性颅内出血。②相对禁忌证：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10d内)；2个月内缺血性中风；10d内胃肠道出血；15d内严重外伤；1个月内神经外科或眼科手术；控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；近期心肺复苏；血小板<100000/mm3，PT<50％；怀孕；细菌性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变。

(3)药物：尿激酶(UK)、链激酶(sK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)等。

参考文献

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[5]伍燕兵，杨媛华，王辰．肺血栓栓塞症的临床表现[Ｊ]．中华医学杂志，2003，83（3）：260-261．

[3]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：259-265.