恶性肿瘤的社区诊治

恶性肿瘤的社区诊治

张昊1丛庆学

张昊1丛庆学2

（1黑龙江省大庆龙南医院163453）

（2黑龙江省大庆龙南医院中国医科大学研究生在读163453）

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0042-02

社区是个人及其家庭日常生活,社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源,也是影响个人及其家庭健康的重要背景[1]。近年来，肿瘤学发展迅速，随着分子生物学技术的提高和从细胞受体和增殖调控的分子水平对肿瘤发病机制的进一步认识，肿瘤的诊断和治疗也从单一模式到综合诊治，再到个体化分子水平的诊治，然而这仅限于医疗人员及设施完善的大型综合性医院，大型医院并不能面面俱到，基层医院及社区面向大量的社区群众，开展肿瘤防治工作能够取得较大效果，而且一些肿瘤的筛查，防癌知识的教育[2]，肿瘤治疗相关并发症的处理及家庭治疗都可在社区广泛开展。发达国家也对社区在筛查及治疗恶性肿瘤方面十分重视，进行研究讨论和解决方法[3-5]。本文对常见肿瘤的社区诊治做如下介绍。

1.恶性肿瘤的一级预防

一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。癌症的一级预防工作是有效的，尤其对肺癌、肝癌而言。癌症的病因因素中，除5%原因不明之外，遗传因素仅为2%，而80%以上系由环境因素所致[6]。

1.1肺癌：据《2012年全国肿瘤登记年报》发布，恶性肿瘤发病第一位的是肺癌，吸烟被证明是肺癌发病的重要因素，烟草中有4000多种有害物质，其中跟癌症相关的有69种，这些有害物质长期刺激支气管粘膜，最终导致支气管上皮发生癌变。

1.2食管癌：减少饮食中亚硝胺及前体物，不食用霉变食物，饮食结构多样化，营养物质搭配均衡，多吃新鲜蔬菜和水果，不吸烟，饮酒适量。

1.3胃癌：幽门螺杆菌在成年人中感染广泛，幽门螺杆菌感染使患胃癌的危险增加2.7-12倍。马汉伟等报道[7]年龄大于40岁、进餐时间不规律、进食腌制食物、常有进展感或易激动、睡眠质量差和HP感染等因素会增加胃癌前疾病的患病风险，二经常进食新鲜果蔬、有便后洗手的卫生习惯则能降低患病风险。

1.4大肠癌：能量摄入过多，食用动物脂肪和红肉、煎烤后的棕色肉类，均有助于大肠癌的发生。秦俊报道[8]喜食干硬食物、油腻食物和烫热食物者患直肠癌的风险增加；面食、杂粮、牛奶、水果和植物油是大肠癌的保护因素；猪肉、牛羊肉、禽肉、蛋类、烟熏腊味、油炸食品、动物油的摄入是大肠癌的危险因素；缺少体育活动室大肠癌的危险因素。

1.5肝癌：乙型、丙型肝炎，肝硬化，黄曲霉毒素污染[9]，水污染均是肝癌的致病因素。

1.6宫颈癌：人乳头瘤病毒（HPV）感染与宫颈癌存在密切关系，感染的发生与婚姻状况、配偶、性伴侣人数及首次性生活年龄等因素相关。防止流产、早产，防止宫颈裂伤、慢性宫颈炎、宫颈糜烂等危害均有助于预防宫颈癌的发生。

1.7其它因职业和环境因素接触某些化学物质或暴露于射线可导致不同部位的肿瘤。接触苯及其衍生物易导致白血病，大量接触紫外线，可导致皮肤癌。长期或滥用雌激素药物与乳腺癌及子宫内膜癌相关。

2.恶性肿瘤的二级预防

二级预防是临床前预防，针对癌症症状做到“三早”，即早期发现、早期诊断、早期治疗。社区在肿瘤的早期发现及初筛中能够发挥重要作用，以便及早分诊，争取更好的治疗效果。

2.1肺癌：咳嗽是肺癌的早期症状，其特点是以阵发性刺激性呛咳为主，无痰或少量白色泡沫痰，或咳痰带血，如抗炎治疗2周后无改善，应警惕肺癌可能。

2.2食管癌：吞咽食物有迟缓、滞留或哽咽感，或持续存在的食管内异物感，应行相关检查。

2.3胃癌：持续的消化不良症状，突然出现反复的胃痛，或近来胃痛的性质、强度、发作的时间突然改变，呕血及黑便。

2.4大肠癌：大便习惯改变，大便带血，结肠分布去间歇性隐痛，里急后重等均是报警信号。

2.5肝癌：食欲减退，右上腹隐痛，消化不良及体重减轻，原来有慢性肝损伤因素的均应警惕肝癌发生。

2.6宫颈癌：不规则阴道流血或性交后出血者，应及时就医，警惕癌症的发生。尤其是停经多年有突然阴道出血，白带增多，呈血性或洗肉水样。

2.7其他：体表可触及的肿块逐渐增大或溃疡经久不愈，应警惕恶变；耳鸣、听力减退、鼻衄、回涕带血警惕鼻咽部肿瘤；黑痣增大、血尿、原因不明的体重减轻，淋巴结肿大伴发热和/或盗汗和/或体重减轻均应及早就医。

3.恶性肿瘤的三级预防

三级预防是在疾病的临床期为了减少疾病的危害而采取的措施，主要包括对症治疗和康复治疗，目的是为了防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。恶性肿瘤的大部分治疗，包括手术、放疗、化疗及介入、微波射频、靶向治疗等一般在综合性医院完成，但治疗后的不良反应的治疗可在就近的社区完成。

3.1骨髓抑制

3.1.1粒细胞减少

重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF)：重组人粒细胞集落刺激因子可以有效缓解小细胞肺癌患者化疗后的骨髓抑制反应,使白细胞和中性粒细胞数目明显升高,平均恢复时间3天,有效率为95.2%，不良反应少[10]。对于3和4度粒细胞减少，必须使用。

预防感染：一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，但实际工作中很难实现，故多为经验性用药。通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。

3.1.2贫血：可予重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）；输入浓缩红细胞指征：内科血红蛋白<60g/L，需考虑患者有无明显乏力、气短、心动过速等因素。

3.1.3血小板减少：减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床；避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替。

重组人促血小板生成素（TPO）的应用：用法为300Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程。当血小板计数超过50×109/L可停用。其不足之处是起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果。也可输入单采血小板。

3.2胃肠道反应

恶心呕吐、纳差厌油是化疗最常见的消化道反应之一,常在用药后2～28h发生。严重时可出现肠黏膜坏死、脱落,甚至肠穿孔。治疗前,已给予托烷司琼、地塞米松磷酸钠和/或甲氧氯普胺等预处理。如仍有不能耐受的呕吐，可予止吐治疗，如口服昂丹司琼片、地塞米松片、肌注或静注甲氧氯普胺（乳腺癌禁用）等，同时给予保护胃黏膜治疗，如口服铝碳酸镁片、磷酸铝凝胶、法莫替丁片等。

3.3迟发性腹泻（伊立替康）

所谓迟发性腹泻,是指在使用伊立替康24小时之后出现的与药物相关的腹泻。一旦出现第1次稀便或大便次数增多,肠鸣音亢进,患者需开始饮用大量含电解质的饮料并立即开始适当的抗腹泻治疗。

目前,推荐的抗腹泻治疗措施为洛哌丁胺(首次服药4mg,然后每2小时服药2mg)。这种治疗需持续到最后1次稀便结束后12小时,中途不必更改剂量。如果腹泻持续24小时,应通知医生并开始抗菌药物治疗(最少7天)+继续每2小时服2mg洛哌丁胺,若在服洛哌丁胺+抗菌药物治疗时,腹泻持续超过2天,则需准备住院治疗。若患者腹泻伴有严重绞痛、血便、发热或腹泻1天超过10次以上,应立即联系医生。

3.4药物性肝损害

药物性肝损害是指由于药物或其代谢产物引起的肝损害，约占所有药物所致不良反应的10%～15%[11]。钱科卿等报道[12]126例恶性肿瘤化疗相关的急性肝损害，结果示化疗相关的急性肝损害发生率与慢性病毒性肝炎病史、肿瘤侵犯肝脏和化疗药物种类有关,其程度与化疗药物的种类和三种危险因素联合影响有密切关系（P＜0.01）。治疗上首先，对导致肝损害的可疑药物在允许的情况下应立即停用或调整给药方案。其次，加强支持治疗。第三，当患者出现血清转氨酶增高或血浆白蛋白降低、胆汁淤积等肝功能损害征象时，可酌情给予保肝退黄药。其四，如发生急性肝功能衰竭，其治疗原则基本同暴发性肝炎，应转上级医院处置[13]。

3.5放射性直肠炎

放射性肠炎为腹盆腔恶性肿瘤放疗或辐射事故中遭受意外照射所引起的肠道损害，可累及小肠、结肠及直肠。近年来，其发病率有增加趋势，目前治疗上以黏膜保护剂、益生菌、激素等药物为主，但尚无统一有效的治疗方案。治疗可予生理盐水、康复新液、云南白药、蒙脱石散、地塞米松等保留灌肠。

参考文献

[1]曾楚华，张光建，杨基然等.立足于社区的肿瘤防治.社区卫生服务，2000；14（10）：28-29.

[2]杨永贵，李峰，胡卫星等.社区恶性肿瘤防治模型的建设与创新.中国医药科学，2012；2（24）：200-206.

[3]RobertA.Olson，AlanNichol，NadineR.Caron，etal.EffectofCommunityPopulationSizeonBreastCancerScreening,StageDistribution,TreatmentUseandOutcomes.CanadianJournalofPublicHealth,2012;103(1):46-52.

[4]P.KEALEY.Anevaluationofthedomiciliaryoccupationaltherapyserviceinpalliativecancercareinacommunitytrust:apatientandcarersperspective.EuropeanJournalofCancerCare,2005,14,232–243.

[5]KatherineE,owakowski,JonC,Tilburt,JudithS,Kaur.SharedDecisionMakinginCancerScreeningandTreatmentDecisionsforAmericanIndianandAlaskaNativeCommunities:CanWeEthicallyCalibrateInterventionstoPatients'Values?JCancEduc(2012)27:790–792.

[6]汪祥辉，雷通海.我国癌症一级预防的策略与措施.中国肿瘤，1998；7（12）：13-14.

[7]马汉伟，张含花，郭晓燕等.胃癌高发区居民胃癌前疾病的影响因素分析.华中科技大学学报（医学版），2012；41（2）：244-252.

[8]秦俊.膳食及相关因素与大肠癌发病关系的研究.华中科技大学硕士学位论文，2009.

[9]陈建国.中国肝癌发病趋势和一级预防.临床肝胆病杂志，2012；28（4）：256-260.

[10]刘浩，任浩洋，孙纯广等.重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)对小细胞肺癌化疗后骨髓抑制的有效性和安全性分析.中国临床药理学杂志，2009；6（25）：501-504.

[11]BjornssonE.Thenaturalhistoryofdrug-inducedliverinjury［J］．SeminLiverDis，2009，29:357－363．

[12]钱科卿，赵英豪，张蔚华.恶性肿瘤化疗相关的急性肝损害（附126例报告）.实用肿瘤学杂志；1999；（13）：56-59.

[13]肖志坚.急性白血病化疗药物所致肝损害的诊治.中国实用内科杂志，2011；31（12）：910-911.