低频电刺激对脑卒中吞咽肌功能障碍疗效观察

低频电刺激对脑卒中吞咽肌功能障碍疗效观察

易昌和金晓坤

易昌和金晓坤

（北京中能建医院北京102401）

【摘要】目的：探讨最适合低频电治疗脑卒中吞咽肌功能障碍患者的类型及低频电刺激的作用方式。方法：60例经电视透视吞咽检查确诊的脑卒中吞咽障碍患者（符合脑卒中吞咽障碍的医学标准），分为观察组和对照组，每组30例，疗程30d，比较2组的误吸、喉上升、食物残留、进食量评分，将2组患者按电视透视吞咽检查评分标准分为轻、中、重（洼田饮水试验）3个亚组，比较各亚组吞咽肌功能的疗效。结果：治疗前电视透视吞咽检查评分、误吸、喉上升、食物残留、进食量评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗30d，观察组误吸、喉上升的评分明显低于对照组，电视透视吞咽检查评分明显高于对照组（P<0.05），进食量、食物残留量评分2组差异无统计学意义（P>0.05）。治疗30d，观察组中度吞咽障碍患者电视透视吞咽检查评分明显高于对照组（P=0.014），2组轻、重度吞咽障碍患者的电视透视吞咽检查评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：低频电刺激疗法有效，主要通过改善喉上升减弱、误吸程度起作用，中度吞咽障碍的患者最适合采用低频电刺激治疗，轻度患者无优势，重度患者具有疗效较好的趋势。

【关键词】低频电治疗；脑卒中；吞咽肌；功能障碍

【中图分类号】R743.3【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）8-0605-02

本研究于2013年6月至2014年9月对低频电刺激对脑卒中吞咽肌功能障碍的疗效观察对其进行治疗，探讨低频电刺激对DAS的疗效极其可能的作用机制，从而充分利用有限的康复资源，使患者获得最大效益。

1研究对象与研究方法

1.1研究对象

1.1.1临床资料：2013年6月-2014年9月我科住院急性脑卒中致吞咽障碍患者60例，患者随机分为2组各30例。①对照组，男17例，女13例；平均年龄（57.34+13.10）岁；平均病程（22.60+6.30）d；脑梗死18例，脑出血12例。②观察组，男18例，女12例；平均年龄（56.74+14.90）岁；平均病程（23.10+5.90）d；脑梗死19例，脑出血11例。2组患者的年龄、性别、病程、卒中类型比较差异均无统计学意义（p>0.05），具有可比性，详见表1。

1.1.2入选标准：(1)符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[1]；(2)并经颅脑CT或MRI检查确诊；(3)患者入选时生命体征平稳，神志清楚，并具有一定理解能力[简易智能状态检查量表(MMSE)评分》24分]。签署知情同意书并由医院伦理委员会批准；(4)首次脑出血或脑梗死后；(5)存在吞咽功能障碍（采用洼田饮水试验[2]进行初步筛查）；(6)应用电视X线透视检查诊断为吞咽障碍）

1.1.3排除标准：(1)既往有心肌梗死、不稳定性心绞痛、严重室性心率失常及高度房室传导阻滞者；（2）排除病情不稳定，合并严重肝肾及呼吸道感染等疾病；（3）有其他影响吞咽功能疾病的患者。

1.2研究方法

1.2.1对照组：A基础训练①咽部冷刺激：冷刺激吞咽反射区，无菌棉签10根，用5%葡萄糖5ml浸湿，平铺在一次性输液器包装袋中，冰冻2小时以上备用。常规口腔护理后，由治疗师进行操作，用冰冻棉签轻轻刺激患者后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根；停止刺激后指导患者舌尖抵上齿龈，同时用鼻深吸气，5min/次，2次/d。②舌主动及被动运动：做伸舌运动，嘱患者张口，将舌尽量向前伸出，先舔下唇及左右口角，转至添上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿相互咀嚼10次；若患者不能主动做上述动作，治疗师则用压舌板或汤匙在舌部按摩，嘱患者将舌伸出，治疗师用无菌纱布包住患者舌体轻轻向外牵引作被动上下左右运动，将舌还回原处，请托下颚闭口，以磨牙咬动10次。③颈部活动训练：活动颈部，以增强颈部颈力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误吸。④呼吸训练：鼓腮呼吸，咳嗽训练，提高患者咳嗽能力，建立排出气管异物的防御反射。2次/d，30min/次。⑤空吞咽训练：治疗师将手放在患者喉结下方，嘱患者做空吞咽时，同步给予喉上升一个助力，反复进行10-15次，2次/d。

B摄食训练应用电视X线透视检查确定有吞咽反射、无误吸或呛咳后方可进行摄食训练。①进食体位：采用半卧位（30°—60°），颈后垫一软枕使头部略前屈，偏瘫侧用枕头垫起。②食物形态：依据患者吞咽能力，遵循先易后难的原则，首选容易吞咽的液态或者粥状食物，吞咽能力有所改善后慢慢增加软食和提高食物硬度，最后正常饮食。③进食餐具及方法：选择柄长、勺面光滑的餐具，进食时将食物放在口腔最能感觉食物的位置，如放在健侧舌后部或健侧颊部，利于食物吞咽。开始进食速度不宜过快。④进食量及时间：每次200ml，训练时间15-20min，如超过20min仍不能吃完200ml，则将剩下的食物通过胃管注入胃内。⑤吞咽方法：点头样吞咽法。中、晚餐进行，1次/d。

1.2.2观察组：在对照组治疗方法的基础上，进行低频电疗法采用美国Chattanooga集团公司生产的Vitalstim电刺激吞咽障碍治疗仪，双向方波电流，波宽700ms，固定频率范围30-80Hz，强度0-25mA可调，小电极，连续性刺激。治疗时患者取仰卧位（45°）头部保持中立位，使颈部保持舒适体位。采用双通道，表面电极分别放于吞咽肌肉表面，根据VFSS评定结果选择治疗模式：（1）电极放置：①口腔期（A组）：通道Ⅰ电极1、2水平放置于颏下方竖放，刺激周围肌肉，达到功能支配能力；通道Ⅱ电极3、4置于瘫痪侧面颊部，沿神经走向放置，以达到刺激面神经，引发面部肌肉的收缩，适用于口腔期较重的患者，刺激强度以患者感到搔抓感为止；②咽喉期（B组）：通道Ⅰ电极1、2水平放置于舌骨上方表面，水平排列，刺激舌骨外肌群和舌骨内肌群及舌骨上的肌肉，促进咽部上抬；通道Ⅱ电极3、4沿正中线水平垂直排列置于甲状软骨切迹下方，促进周围神经肌肉的支配，适用于残留较重和喉部移动功能障碍的患者。（2）操作，打开电源，同时或交替增加2个通道振幅，根据患者耐受程度调节电流强度，同时指导患者配合吞咽动作，电刺激强度以患者自觉咽部及颊部肌肉有震动感及缩窄感为宜，每次30min、2次/d。

2组患者均连续治疗30d，观察组30例患者中，有2例在治疗过程中因电极接触不良导致患者局部麻木感，调整电极后症状消失，其余未见不良反应。

1.3评定标准

所有患者均于治疗前和治疗后30d，由同一位康复治疗师采用电视透视吞咽检查（VFSS）和洼田饮水试验基础上制定改良的吞咽功能分级评分标准进行吞咽功能评价。

1.3.1VFSS量表：是吞咽障碍评价和诊断的“金标准”，具体方法如下：患者咽下5ml硫酸钡与食物调制成稀流质、浓流质、糊状、固体等4种食物，通过X线摄影机（美国Chattanooga集团公司生产的Vitalstim电刺激吞咽障碍治疗仪）进行检查，了解评估患者吞咽情况。由放射科医师进行对口腔期（包括准备期及口腔期）的食团运送情况、咽期咽喉部食物残留情况及环咽肌开放是否正常和吞咽过程中有无误咽等情况进行评分，分别为①口腔期评分0-3分；②咽期评分0-3分；③误咽评分0-4分，总评分10分，评分越高表明患者吞咽能力越好。

1.3.2洼田饮水试验基础上制定改良的吞咽功能分级评分标准：具体方法如下：患者取半卧位，将37—40°温开水要求患者一次饮下5ml水，若能一次性吞咽且无咳呛，则在原有基础上增加5ml，如此类推，直到能一次性吞咽30ml水；

Ⅰ级（1分）：能1次饮完且无咳呛；

Ⅱ级（2分）：分2次以上喝完，无咳呛；

Ⅲ级（3分）:能1次饮完，但有咳呛；

Ⅳ级（4分）：分2次或2次以上饮完，且有咳呛；

Ⅴ级（5分）：边喝边呛，不能饮完，得分越高表示患者吞咽功能越差。

1.3.3误吸、喉上升、食物残留、进食量评分标准[3]：①进食量：1分为完全经口正常进食；2分为进食受限；3分为经治疗后能进食；4分为不能经口进食。②喉上升：1分为正常；2分为轻度减弱；3分为中度减弱；4分为明显减弱。③误吸：1分为没有；2分为有侵入无误吸；3分为能看见误吸；4分为明显误吸。④食物残留：1分为没有；2分为轻度（＜25%）；3分为中度（25%-50%）；4分为重度（＞50%）。

1.4统计学方法计算资料用（x+s）表示，采用SPSS17.0统计软件，计算材料组间比较采用两独立样本t检验。

2结果

2.12组患者治疗前及治疗30天的VFSS评分比较

治疗前2组的VFSS评分比较差异无统计学意义（P<0.05）；治疗30天后，2组VFSS评分较治疗前均明显提高（P<0.05），详见表1。

3讨论

本研究结果显示，治疗前2组VFSS评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗30天，2组患者吞咽功能均明显改善（P<0.05），但治疗组患者吞咽功能改善较对照组更为明显（P<0.05）；观察组患者吞咽障碍临床症状明显改善，有效率高达87.6%，明显高于对照组（P<0.05）。这与Freed等[3]和国内报道结论基本一致。在整个治疗过程中仅1例因电极接触不良导致患者局部麻木感，调整电极后症状消失，其余未见不良反应，表明该治疗治疗安全，有效。咽部的吞咽功能障碍主要与喉上抬幅度不足或速度较慢以及环咽肌打开不全等有关[4]。电刺激针对吞咽障碍的口腔期及咽期以不同的电极放置部位来刺激口舌咽部肌肉，使咽部肌肉正常收缩，强化肌肉协调性，使喉上抬幅度增高[5]，改善吞咽功能。突触功能的退化在吞咽障碍中起了重要的作用，而神经电刺激可以恢复退化的突触功能，从而改善吞咽功能障碍[6].神经肌肉电刺激通过低频脉冲电流作用于运动神经轴突，引起轴突壁去极化，产生动作电位，并传递到轴突末梢，引起肌肉收缩。另外，通过刺激感觉神经的上行轴突，触发反射弧，增加皮层电信号的输入，对建立和恢复吞咽反射的皮质控制功能，诱导运动皮层功能重塑有重要作用[7]。

对本研究结果进一步分析发现，治疗第30d，2组轻度吞咽障碍患者间的VFSS评分差异无统计学意义（P>0.05），观察组中度吞咽障碍患者VFSS评分高于对照组相应患者（P<0.05）。轻度吞咽障碍患者一般神经功能损伤较轻，脑组织重塑可能性大，患者对康复训练的依从性也较好，故传统的康复治疗就能达到良好的效果。而中度吞咽障碍患者神经功能损伤相对较重，脑细胞难以及时重塑，患者对康复训练的配合程度相对较差，此外吞咽肌肉的Ⅱ型肌纤维含量较多，单纯的康复训练作用较弱，NMES对Ⅱ型肌纤维作用较强，刺激所产生的兴奋可通过外周神经传入中枢，使相应区域神经细胞重塑，对患者配合程度要求也较低，弥补了康复训练的不足，故疗效显著。目前传统康复治疗很难使重度吞咽障碍患者及时恢复安全进食。

通过低频电刺激治疗对脑卒中吞咽障碍患者的治疗，30天后观察组明显优于对照组，说明了本研究的可行性，低频电刺激治疗DAS主要通过改善喉上升减弱、误吸程度起作用，其疗效肯定，能及时、有效地恢复患者的吞咽功能。该治疗对中度吞咽障碍患者疗效较好，对轻度患者无明显优势，对重度患者具有疗效较好的趋势，另外该治疗方便、无创、易操作、对患者的配合程度要求较低，无明显不良反应。值得临床推广应用。本研究病例数较小，使用的是分成分析方法，今后期待纳入更多病例，采用分层设计进行更为深入、细致的研究，在文献查阅过程中针对低频电刺激治疗的理论模型，本研究相信未来低频电刺激治疗重度吞咽障碍将会有更大的治疗价值。

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