论甲状腺癌治疗中的问题

论甲状腺癌治疗中的问题

迟庆霞刘东伟

（青岛市黄岛区人民医院266400）

摘要：甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。在治疗甲状腺癌的过程中会有很多需要注意的问题，本文就甲状腺癌治疗中的问题进行有效探讨。

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）17-0227-01

1引言

甲状腺肿瘤是内分泌系统中最常见肿瘤,常表现为甲状腺结节，正常人群中甲状腺结节发生率为10%。甲状腺结节中近9%为恶性结节,主要是甲状腺癌,其次是甲状腺恶性淋巴瘤等,甲状腺癌年发病率较低,发病与环境、性别、年龄、种族有一定关系,女性明显高于男性,约为3倍。甲状腺癌临床发现率近来呈上升趋势。甲状腺癌占头颈部恶性肿瘤的5.1%，90%以上为分化型甲状腺癌。

2甲状腺癌TNM分期

2.1T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌）

T1：最大直径不超过2cm，局限于甲状腺内。T2：最大直径大于2cm，但不超过4cm，局限于甲状腺内。T3：最大直径大于4cm，局限于甲状腺内；或不论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状肌或甲状腺前软组织。T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构：皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈总动膜。

2.2T分期（未分化癌）

T4a：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。T4b：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。N分期N1：区域淋巴结转移。N1a：VI区淋巴结转移（气管前、气管旁包括喉前淋巴结）N1b：除VI区以外的其它区域淋巴结的转移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结。无N2和N3。

临床分期45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M145岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状癌及髓样癌I期：T1N0MO；II期：T2NOMO；III期：T3NOMO；T1T2T3N1aMOIV期A：T1T2T3N1bMO；T4aNON1MOIV期B：T4b任何NMO；IV期C：任何T任何NM1未分化癌（所有病例均为IV期）IV期A：T4a任何NMO；IV期B：T4b任何NMOIV期C：任何T任何NM1。

3、手术处理中的问题

生物学行为：分化型甲状腺癌和髓样癌：生长较缓慢，生存期长，死亡率低；尤其是青少年患者，是人类最为良好的癌。未分化癌：生长快，侵袭性强，生存期短，死亡率高，可能为人类预后最差的癌。

诊断措施:临床查体：准确率约为70%-80%。核素扫描：准确率50%左右。细胞学检查：准确率50%-97%。超声检查：准确率90%-95%左右。3.1手术方式

一侧腺叶加峡部切除，喉返神经解剖；（必要时气管食管沟清扫）：局限于一叶。甲状腺全切除：双叶、未分化癌和远地转移。甲状腺峡部及部分腺叶切除：局限于峡部和无法根除的肿瘤。这其中也有反对全甲状腺切除其理论依据为：多中心病灶为30%左右。

3.2结节剜除或部分腺体切除的理论基础

误认为甲状腺手术较为简单。担心喉返神经损伤（喉返神经损伤的发生率为12.5%）。良性多见。结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果：肿瘤残留率为67.6%。并发症发生率为2.7%。喉返神经损伤率为0.9%。结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果：肿瘤残存率为52.5%。

4甲状腺癌术后的内分泌治疗问题

4.1甲状腺癌术后的病人需要补充甲状腺素制剂

甲状腺癌术后的病人由于手术切除了大部分或全部的甲状腺，术后多数会发生甲状腺功能减低，需要甲状腺激素制剂的替代治疗或抑制性治疗。

甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素TSH的分沁，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。术后口服甲状腺激素对预防复发和治疗晚期甲状腺癌有一定作用。研究表明长期T4抑制性治疗可以明显改善病人的预后，是治疗甲状腺分化型癌的标准方法。

4.2术后甲状腺激素要补充量

甲状腺激素和垂体TSH之间有一个非常精确的负反馈，临床上通过测定血清TSH水平来进行调整甲状腺激素补充的剂量。自从敏感性TSH测定药盒问世，发现L-甲状腺激素（L-T4）替代治疗的剂量为1.6～2.5μg/kg.d，较合适，平均112μg/d,婴儿为6μg/kg.d,儿童为34μg/kg.d。

抑制性治疗的剂量：L-T42.2~2.5μg/kg.d应将TSH抑制在0.05~0.1u/L之间，L-T4总剂量一般不超过150μg/天。

由于血液中甲状腺激素绝大多数和血浆蛋白结合，TSH的平衡需要4-6周，所以每次改变甲状腺激素剂量后4-6周才能测定TSH和T4，直至TSH和T4恢复正常。

4.3甲状腺激素替代治疗中的几个问题

开始剂量宜小：T425~50μg/次，1次/日，以后逐渐增量，每2~4周增量1次，每次增量25~50μg。由其是年龄偏大、合并高脂血症、冠心病的患者，补充甲状腺激素后，机体化谢率增加，耗氧量增加，而高脂血症和冠状动脉病变不能立即改善，会激发病人心绞痛发作。如果是年纪轻、没有心脏疾病者，治疗剂量开始可以足量。

甲状腺激素在血液中绝大多数和蛋白结合，血浆半衰期长，服药后血浆药物浓度比较稳定，当剂量和病情稳定后，可以日服一次，方便不宜遗漏。甲状腺激素制剂一般需终身服用。超敏的TSH测定可以避免替代剂量过量。（要求TSH维持在正常值范围内长期剂量过大会引起骨质疏松，对合并有心脏病的患者是有害的。

5总结

甲状腺癌的早期症状可以帮助早期诊断，及时发现及时治疗是治疗甲状腺癌的关键。由于甲状腺癌早期症状具有隐匿性，我们建议在日常生活中若出现上述症状应及时去医院就诊，以便得到及时有效的治疗，延缓转移症状的出现。

参考文献

[1]黄耿文,杨连粤.甲状腺癌的再次手术治疗［J］.中国实用外科杂志,2004,24(10):589-590.

[2]王深明.甲状腺外科的进展与热点问题［J］.中国实用外科杂志,2003,23(3):174-180.

[3]刘永锋,张浩.我国甲状腺癌外科治疗现状［J］.中国实用外科杂志,2007,27(10):763-765.

[4]钱复有.甲状腺癌的诊断和综合治疗的进展探讨［J］［J］.中华医学研究杂志,2006,6(5):563-564.

[5]田文,姚京.甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的价值及合理选择［J］.中国实用外科杂志,2014,34(1):52-54.