胰头癌的诊治

胰头癌的诊治

何韵彬史火喜(通讯作者)

黄石市爱康医院湖北黄石435000

【关键词】胰头癌；手术治疗；综合措施

【中图分类号】R736.7【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0726-02

胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤。胰腺恶性肿瘤中我们通常所说的胰腺癌是指胰腺的外分泌肿瘤[1]，它约占胰腺恶性肿瘤的90%以上，占全身恶性肿瘤的1%～2%，近年来国内外发病率均有明显增加的趋势。胰腺癌恶性程度高，发展迅速，不易早期发现、切除率低和预后差为本病的特点。可切除病人5年生存率不到5%。

胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。大量的研究支持胰腺癌与吸烟有确切的相关性。脂肪膳食在实验模型中被认为可能与胰腺癌有关，且更高的体重指数也和风险增高相关。对化学物质如β-萘胺及对二氨基联苯的职业暴露也和胰腺癌发生风险升高有关。患有糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症的病人，胰腺癌的发病率较正常人高2～4倍。胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高，约有35%的胰腺癌是通过遗传形成的。

1临床表现

胰头癌的症状主要包括中上腹部饱胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；恶心、食欲不振或饮食习惯改变；体重减轻；黄疸，皮肤瘙痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样；排便习惯改变、脂肪泻；抑郁；胰腺炎发作；糖尿病症状；消化道出血，贫血，发热，血栓性静脉炎或动静脉血栓形成，小关节红、肿、热、痛，关节周围皮下脂肪坏死，原因不明的睾丸疼痛等。大多数胰头癌患者早期无明显相关阳性体征。胰头癌的体征主要包括皮肤、巩膜黄染，肝脏、胆囊、脾肿大，上腹部压痛或包块。出现腹水、腹部包块、浅表淋巴结肿大等往往提示晚期病变。

2检查

2.1实验室检查

血清生化检查可有血、尿淀粉酶的一过性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验有异常曲线。胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性。

2.2影像学检查

影像学诊断技术是胰头癌的定位和定性诊断的重要手段[2]。

（1）B超可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm），胰头部占位病变。同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。

（2）内镜超声优于普通B超。

（3）胃肠钡餐造影胰头癌肿块较大可显示十二指肠曲扩大和反“3”字征。低张力造影可提高阳性发现率。

（4）CT胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义。

（5）ERCP可显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤引起的胆、胰管扩张的影像。此种检查可能引起急性胰腺炎或胆道感染，应予警惕。

（6）MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）单纯MRI诊断并不优于增强CT。MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性、多角度成像、定位准确、无并发症等优点。

（7）选择性动脉造影对胰头癌的诊断价值不大，但对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。

（8）经皮细针穿刺细胞学检查在B超或CT引导下穿刺肿瘤作细胞学检查，阳性率可达80%左右。

3诊断

胰头癌表现多种多样，诊断时须密切结合临床，以提高诊断率。CT仍为重要检查方式。主要依据临床表现和影像学检查确诊。

4治疗

4.1手术治疗

手术切除是胰头癌有效的治疗方法[3]。尚无远处转移的胰头癌，均应争取手术切除，以延长生存时间和改善生存质量。常用的手术方式：

（1）胰头十二指肠切除术切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。切除后再将胰、胆和胃与空肠重建。重建的术式有多种。

（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术该术式近年来在国外较多采用，适用于幽门上下淋巴结无转移、十二指肠切缘无癌细胞残留者。

（3）姑息性手术适用于高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的病人。包括用胆肠吻合术解除胆道梗阻、用胃空肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻。为减轻疼痛，可在术中行内脏神经节周围注射无水乙醇的化学性内脏神经切断术或行腹腔神经结节切除术。

4.2化疗和放疗

（1）化疗原则全身化疗用于辅助性治疗和局部晚期无法切除以及有远处转移的胰腺癌病人。

（2）化疗的途径推荐采用静脉全身化疗和动脉灌注化疗。

4.3其他辅助治疗

包括射频组织灭活、冷冻、高能聚焦超声、γ刀及生物治疗等。目前尚没有明确证据显示其能够延长生存期。

5讨论

胰腺癌多发生于胰头部，其次是体尾部。由于胰头癌早期无特异症状，首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆，被医师或患者忽视而延误诊断，故早期诊断率低是影响手术切除率的关键因素。这类病人大多数有食欲不振、体重减轻和不同程度的梗阻性黄疸，全身生理功能都会受到影响。因此在这种大手术前必须对病人作充分的评估和准备，主要有：①评估和纠正全身营养状况和糖尿病；②评估和纠正凝血功能，用外源性维生素K1纠正凝血酶原时间延长；③评估和纠正心肺功能和肝肾功能；④围手术期抗生素的应用；⑤口服抗生素和生理盐水灌肠作肠道准备；⑥术前减少黄疸。

目前对胰头癌的治疗仍以手术切除为主，手术方法主要有以下四种：胰十二指肠切除术(PD)、全胰切除术(TP)、保留幽门的胰十二指肠切除术(PP、PD)和扩大胰十二指肠切除术(区域性胰腺切除术，RP)。目前一般情况好，肿瘤局限在胰腺内，无腹水和远处转移者均应施行PD。本组有128例施行此术。此术式用于第一、二期胰头癌，手术死亡率已降到2％～5％，5年生存率可达20％。全胰切除术式无需胰肠吻合可避免胰漏，而且完全切除可能在胰内的病灶。但是TP后可发生腹泻为主的营养不良和难以控制的糖尿病，需要终生口服消化酶和注射胰岛素，其远期生存率并不比PD高。因此应严格控制和掌握适应证，只有癌灶波及全胰时才可选择此术式［4、5］。保留幽门的胰十二指肠切除术(PP、PD)保留胃的完整结构，保留胃贮存和消化的生理功能，减少胃切除的并发症，改善营养状况和生活质量。但是该术式对淋巴清扫不充分，会影响手术效果。故该术式仅适用于小癌肿而十二指肠和幽门部无癌侵犯者。PP、PD后有10％～20％病例会发生胃潴留，主要是胃右动脉结扎影响幽门血供和迷走神经鸦爪神经丛的完整性。本组没有患者作该手术。

对剖腹后未能切除的病人，应尽可能施行姑息性缓解手术。本组施行33例胆肠吻合内引流术，69例胆肠架桥内引流术。后者例数比前者多一倍，主要是后者操作简单方便，减黄效果可靠，尤其是对暴露出的胆管位置较小，未能作胆肠吻合时更为适合。对所有患者均应考虑辅助治疗以提高效果［6、7］。辅助治疗有：①化疗，包括系统性化疗和区域性化疗；②放疗，包括单纯放疗和化疗、放疗联合应用；③免疫治疗，如白介素Ⅱ和肿瘤坏死因子对提高病人免疫力均有好处。

鉴于现阶段临床胰腺癌病人就诊时病程多较晚,依然要强调胰腺癌的治疗策略应是以手术为主的综合治疗。胰腺肿瘤外科治疗的进展是由多方面因素决定的，其中提高早期诊断率，强化手术组医师的熟练程度、手术技巧及配合默契，以及术前、术后新辅助化疗、放疗的综合治疗是我们近年来在胰腺肿瘤外科领域的摸索、实践过程中所取得的进步。随着胰腺肿瘤早期诊断方法的不断发展，许多新技术已被应用于临床，诸如PET、MRCP、ERCP、胰液脱落细胞学检查、肿瘤组织K、ras检查、螺旋CT等检查方法的问世，使胰腺肿瘤的早期诊断率有望逐步提高，胰腺肿瘤综合治疗体系的完善，越来越多的过去被宣告已无法切除的肿瘤在术前先行新辅助化疗、放疗后，肿块明显缩小，提高了手术切除率，降低了并发症发生率［8、9］。迄今,胰头癌的外科治疗效果虽然还远不能令人满意,但是已经有了可喜的进步。展望未来,除了外科手术治疗以外,结合合理的综合治疗将能开辟更广阔的前景。

参考文献：

[1]陈升阳、李晓勇、陈艳军、杨战锋、崔卫东、周百中、宋伟华，射频消融治疗局部晚期胰头癌疗效分析[J],郑州大学学报（医学版），2014（3）；

[2]莫显斌、杜明珊、杨春、蔡萍、姚倩东、侯文静、陈康，胰头癌腺周良恶性淋巴结的双源CT对比研究[J],实用放射学杂志，2014（12）；

[3]艾郁葱、杨玉波，胰头癌根治切除术后动脉灌注化疗的远期效果分析[J],中国老年学杂志，2008,28（19）；

[4]高彤，郝治中，刘学刚，等.晚期胰头癌区域灌注化疗的疗效观察［J］.局解手术学杂志，1999，8(2):7.

[5]汪毅，赵平，单毅.影响胰腺癌早期诊断的临床因素319例分析［J］.中国肿瘤，2007，16(1)：57-59.

[6]林擎天，王洪．半或双半捆绑式胰空肠吻合术［J］．肝胆胰外科杂志，2001，2：94.

[7]赵玉沛.胰腺癌诊治现状与展望［J］.中国普外基础与临床杂志，2003，11（3）：205.

[8]卢海，孟镔，陈志祥，等.胰腺体尾部癌35例治疗的临床分析［J］.局解手术学杂志，2007,16(5):329.

[9]MichaelEZ.Useofpancreaticogastrotomyforpancreaticreconstructionafterpancreticoduodenectomy［J］.JClinGastroenteral，2000，31(1):11-18

作者简介：

何韵彬：男，黄石市爱康医院，普外科专科主任。

史火喜：男，黄石市爱康医院，普外科主任。