心率变异性分析与晚期胃癌生存期的关系的探讨

心率变异性分析与晚期胃癌生存期的关系的探讨

刘玉敏1宫志华2张玲2马学真1(通讯作者)

刘玉敏1宫志华2张玲2马学真1(通讯作者)

（1青岛大学医学院山东青岛266021）

（2青岛市中心医院山东青岛266021）

【摘要】目的：利用时域分析法探讨心率变异性（HeartRateVariability,HRV）与晚期胃癌生存期的相关性。方法：对129名Ⅳ期胃癌患者进行24小时动态心电图（Holter）检查，并进行HRV时域分析。把入选的患者分为两组,A组为窦性R-R间期的总体标准差(SDNN)≥70ms，B组为SDNN<70ms。同时做心脏超声测定患者的左室射血分数EF值。研究的终点是病人在180天后的生存状态。终点事件是180天随访时死亡。用Kaplan-Meier法做生存分析，对两组的生存曲线进行比较，然后做log-rank检验，以P＜0.05为生存期差异有统计学意义。对可能影响生存期的观察指标（SDNN、RMSSD、EF值）做COX回归分析，探讨与患者生存期相关的指标，以P<0.05为差异有统计学意义。结果：180天随访时,终点事件发生率A组为21.2%,B组为39.7%。通过log-rank检验，χ2=5.058，p=0.025,＜0.05，表明两组的生存期差异有统计学意义。结论：晚期胃癌患者的HRV越低，生存期越短。

【关键词】心率变异性；自主神经；胃癌；生存期；左心室射血分数

【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）22-0059-03

胃癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率在各类肿瘤中居首位。由于早期无明显症状，当患者确诊时往往已进入了中晚期，因此对其预后的关注至关重要。对晚期胃癌病人而言，生存期预测具有重要的意义。准确地预测生存期有利于临床医生及时改变治疗决策，为患者和家属提供信息，并满足他们的特殊需求。

心率变异性分析（HeartRateVariability,HRV）[1]是指逐次窦性心动周期的时间变异数，是一项可重复性强，定量的判断自主神经功能的无创心电检测技术[2]，对疾病的早诊断、早治疗、预后判断等具有指导作用。本研究利用时域分析法探讨HRV与晚期胃癌生存期的相关性。

1.材料与方法

1.1一般资料

从2014年1月到5月在肿瘤科招募Ⅳ期胃癌病人。共有180名患者符合入组标准并同意参与这项研究并由病人或家属签署了书面知情同意书。选样标准如下：(1).经病理确诊的Ⅳ期胃癌病人，不能耐受放化疗或者放弃治疗，只做对症支持治疗的终末期胃癌患者。(2).KPS≤50。(3).所有患者均无烟酒等不良嗜好。(4).排除糖尿病、冠心病、高血压以及甲状腺功能改变者。(5).排除房室传导阻滞、持续性心房颤动、心房扑动、房性心动过速和起搏心律。(6).排除使用ACEI、钙离子拮抗剂、洋地黄制剂、拟肾上腺素制剂、抗乙酰胆碱抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂和各类抗心律失常药物等可能影响HRV测量的药物的患者。本研究最后分析的病例数为129人。

1.2方法

所有患者均在人院后三天内带上十二导联Holter仪，采用人机对话的方式自动得出HRV时域参数SDNN和RMSSD(全部相邻窦性R-R间期差值的均方根)。把入选的患者分为两组，A组为SDNN≥70ms，B组为SDNN<70ms。同时做心脏超声检查测定EF值。研究的终点是病人在第180天后的生存状态。终点事件是第180天随访时病人死亡。生存时间定义为从进入本研究到死亡或研究结束(180天)时的时间间隔。若研究结束，患者死亡，则记录患者实际存活的天数；若患者存活或失访，则记录患者的生存时间为180天。研究开始后，按计划定期随访并记录随访期间发生的死亡。肿瘤并发症引起的死亡不纳入本研究。

1.3统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（SD）来表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。对可能影响晚期胃癌患者生存期的指标（SDNN、RMSSD、EF值）做COX回归分析，探讨与患者生存时间相关的影响指标，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果与分析

2.1一般情况

入选病例数为129例，平均年龄A组为（59.7±5.6）岁，B组为（58.1±7.2）岁。t=1.05，P＞0.05，表明年龄差异无统计学意义。A组66例男性51例（77.3%），女性15例（22.7%），B组63例，男性47例（74.6%），女性16例（25.4%）。χ2=0.126，p=0.723，＞0.05，表明性别差异无统计学意义。

2.2生存分析

A与B两组的基本信息见表1，用Kaplan-Meier法对两组的生存曲线进行比较，评估HRV的改变对生存期的影响，见图1，对两组数据做log-rank检验，χ2=5.058，p=0.025,＜0.05，表明两组的生存期的差异有统计学意义。

2.3COX回归分析

对可能影响晚期胃癌患者生存期的指标（SDNN、RMSSD、EF值）做COX回归分析，探讨与患者生存期相关的指标。对全变量模型的参数估计结果可见，SDNN（Exp(B)=2.890，95%CI1.376-6.070，p=0.005）,射血分数（Exp(B)=12.864，95%CI5.273-31.382，p＜0.0001），与晚期胃癌患者的生存期相关。RMSSD（Exp(B)=0.694，95%CI0.031-1.454，p=0.333），P＞0.05，无统计学意义。

3.讨论

迷走神经是心脏的减速神经，当其功能减弱时，心率的减速能力下降，HRV降低。HRV的检测是定量评估患者的自主神经的功能的变化，其中SDNN指标反映的是24h自主神经功能的整体变化，RMSSD指标反映的是迷走神经张力的变化。

通过以上分组观察表明：180天随访时B组的SDNN值比A组小，B组的生存期比A组短，表明晚期胃癌患者的HRV越低，生存期缩短。COX回归分析结果显示，RMSSD与两组生存期的相关性无统计学意义，说明RMSSD指标可能更容易受窦房结以外的各种因素的影响。SDNN与EF值均与晚期胃癌患者的生存期呈显著的负相关。而EF值是已经证实了的独立预测猝死的指标。有研究表明EF值越低，发生恶性心律失常甚至猝死的风险率越高。而本研究中SDNN值对患者死亡的预测价值与EF值相一致，这进一步证明了SDNN值下降，患者死亡的风险增高，即生存期缩短。因此，SDNN更能反映晚期胃癌患者的自主神经功能的受损程度，而以RMSSD为预测生存期的辅助指标。

晚期胃癌患者均表现为消瘦、乏力、食欲不振、贫血以及恶病质等，当晚期胃癌患者出现淋巴结转移或者远处器官转移时，引起全身代谢功能障碍和内分泌紊乱及免疫功能的变化。晚期胃癌患者的焦虑、抑郁的负面情绪等因素通过神经-体液调节和肾上腺轴的作用使自主神经功能的调节失衡。自主神经可以通过压力感受器、化学感受器以及心肺感受器等所组成心血管反射系统对心脏节律进行调节，从而引起HRV的改变。HRV的改变所反映的心脏交感、迷走神经张力的改变或失衡,可以使心室颤动的阈值下降，容易引发室速、室颤和猝死。

HRV在晚期癌症患者的生存期预测上具有较大的临床效用。研究表明，肿瘤分期越晚，越易引起HRV的降低，生存期越短[2]。晚期癌症患者的SDNN指标与生存期显著相关[3]。研究发现，临终关怀患者的HRV可出现降低，SDNN<21.3ms与生存期存在显著的负相关[4]。

综上所述，对晚期胃癌患者进行HRV检测，可以作为评价患者心脏功能的一项参考指标，具有重要的临床价值。晚期胃癌患者的HRV越低，心血管事件的发生率越高，患者的预后越差。但由于本研究入选患者人数有限，并且没有进行更长期的随访，所得结论有一定的局限性，尚需进行随访并且扩大样本量以期进一步证实。

【参考文献】

[1]中华医学会.心率变异性[M]北京：人民军医出版社,2009.74-77.

[2]李习芬，兰超，闫日成.恶性肿瘤患者400例心率变异性分析[J].肿瘤研究与临床，2012.24（11）：777-778.

[3]FadulN,StrasserF,PalmerJL,YusufSW,GuoY,etal.?(2010)?Theassociationbetweenautonomicdysfunctionandsurvivalinmalepatientswithadvancedcancer:apreliminaryreport.?JPainSymptomManage?39:283–290.

[4]KimdoH,KimJA,ChoiYS,KimSH,LeeJY,etal.?(2010)?Heartratevariabilityandlengthofsurvivalinhospicecancerpatients.?JKoreanMedSci?25:1140–1145?.