老年透析患者的护理

老年透析患者的护理

闫立

闫立霞

（吉林省松原市中心医院吉林松原138000）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）08-0224-01

1老年透析患者的疾病特点

1.1老年患者极易发生营养不良。

1.2感染

由于老年透析患者免疫力低下，加上营养不良极易发生感染性疾病，特别是呼吸系统疾病、泌尿系统感染及结核。

1.3心血管系统并发症是60岁以上老年血液透析患者的常见并发症，也是常见致死原因之一，由于体外循环、动静脉內瘘的形成破坏了血流动力学的稳定性，增加了心脏的负担。

1.4由于老年患者机体耐受力下降，在透析过程中极易发生低血压。

1.5高血压患者多见于饮食控制欠佳，摄入过多的水、钠、患者过于紧张、降压药物被透出、透析液浓度过高、超滤不足均可导致透析中的高血压。

1.6肿瘤老年透析患者因免疫力低下，恶性肿瘤发生率为正常人群的3-5倍，且预后差。

1.7老年患者对透析不耐受导致透析不充分。

2血液透析的时机

2.1慢性肾衰患者血液透析指征

(1)CCR＜10ml/min/1.73m2

(2)血尿素氮≥28.6mmol/L

(3)血肌酐≥707.2umol/L

(4)血钾浓度≥6.5mmol/L

(5)代谢性酸中毒，碳酸氢根浓度≤16.74mmol/L

(6)口中有尿毒症气味者，伴食欲丧失、恶心、呕吐等

(7)慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包积液，用一般治疗无效者

(8)出现尿毒症神经系统症状

2.2急性血液透析指征

（1）凡高分解代谢者，每日血尿素氮上升≥14.3mmol/L,肌酐上升≥177umol/L，血钾浓度上升1～2mmol/L，碳酸氢根浓度下降≥2mmol/L，应立即进行血液透析。

（2）非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，可进行血液透析：

①无尿48h以上；

②血尿素氮≥21.4mmol/L；

③血肌酐≥442umol/L，

④血钾浓度≥6.5mmol/L；

⑤碳酸氢根浓度＜15mmol/L，CO2CP＜13.4mmol/L；

⑥有明显水肿，肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；

⑦误输血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白＞12.4mmol/L。

3血管通路的建立

血管通路的建立一般在透析前4-6周应安排做动静脉內瘘术，內瘘充分成熟后开始使用，如果急需透析治疗，动静脉內瘘尚未成熟，可以通过临时血管通路进行透析治疗。使用临时静脉插管缺点是易形成血肿，有严重出血倾向的患者不宜使用此方法。常见的并发症有出血、血肿、感染、血流量不足，上腔静脉血栓形成，并发气胸、血胸。动静脉内瘘穿刺法：动静脉内瘘是维持慢性血液透析的主要方法，一次内瘘形成后通常可维持4～5年的血液透析，由于没有体外相连的导管，因此不会发生管子脱落大出血的危险，感染的机会也比较少。内瘘形成后一般不会发生血栓形成和阻塞，患者的肢体可以随意活动，洗澡也不受影响，但每次血透时要用粗针穿刺血管疼痛感较大，反复一个部位穿刺易发生假性血管瘤。而且老年血液透析患者大多都有动脉硬化、高血脂及肥胖，血管弹性差、血管细、脆、易滑动、穿刺过程中血管易破引起血肿、管壁修复较慢等特点，所以在穿刺带来一定的难度，因此在穿刺时尽量选择年资高，技术水平高的护士，穿刺过程动作要稳要轻，要有计划地选择动静脉內瘘穿刺点，应先做好皮肤消毒，观察有无血肿、內瘘是否通畅、周围皮肤是否完好等，严格执行无菌操作。每次透析后注意动静脉內瘘的保护，如用喜辽妥等。

4血液透析机及透析器的选择

透析机的选择：由于老年患者因疾病的特殊性，在透析中极易引起低血压、抽搐等不适，应尽量安排超滤稳定且有可调钠功能的透析机。

透析器的选择：由于老年患者大多伴有心功能不全、心律失常、易低血压等特点，应避免选择面积大、高通量的透析器，应选择面积小1.2m2的透析器。

5血流量的设定

不伴有慢性病的老年患者，血流量可根据年龄、性别体重控制血流量在200-250ml/min，伴有心血管系统疾病的老年患者、持续性低血压患者血流量应控制在150-180ml/min，因血流量过大过快可加重患者的心脏负担，引起心律失常和心动过速等。

6透析液浓度

根据患者透析中存在的不同问题调节钠浓度，对于高血压患者，可适当调低钠浓度，一般控制在138-142mmol/L；对于低血压患者，透析中易出现抽筋的患者，可适当调高钠浓度，一般控制在142-148mmol/L。

7透析液温度

透析液温度一般控制在36-37℃.对于持续性低血压的患者将透析液温度调到35.5-36.5℃，因为低温透析可以使患者的外周血管收缩，可以使血压适当的提高。对于发热患者也可以适当降低透析液温度。对于高血压患者或在透析中易抽搐的患者，可将透析液温度适当提高，控制在37-37.5℃，因高温可以使外周血管扩张，可以使血压适当的降低，还可以减少透析中肌肉抽搐的发生。

8超滤量

根据体重增长情况设定超滤量，透析间期体重增长超过了干体重的4%，根据患者以往透析资料决定超滤量，一般超滤率控制在500ml以内，并根据患者透析中的情况和透析结束前1h的血压适当增减超滤量，水肿严重或伴有腹水胸水的患者，可以通过单超减少透析对患者心血管系统造成的影响。

9每周透析的频次

年纪较大的患者一般不能耐受常时间透析，但多安排每周3次，每次4h。

10护理

10.1心理护理

（1）仔细耐心地向患者及家属讲解关于血液透析的基础知识，让患者了解血液透析的意义及注意事项，消除患者紧张恐惧心理，使患者能配合治疗。

（2）生活上给予患者无微不至的关怀，用温柔、和蔼的微笑感染患者，每一个微小的进步都予以鼓励。

（3）让老年患者感到医院的温暖，保持健康、乐观的心态，增强战胜疾病的信心和勇气。

10.2体重监测

老年患者记忆力差，体重容易弄错，尤其在季节变化时，衣服增减更容易弄错体重，护士应陪同患者测量体重，并做好详细记录，对透析间期体重增长过多的患者应提醒注意控制饮食及饮水。

10.3密切观察病情变化，做好记录

（1）透析前询问患者有无出血倾向，护理应用抗凝剂；了解患者有无感染、发热、如有异常先通知医生处理后再上机；了解患者体重增长情况，设定透析模式给予个性化透析治疗。

（2）在透析过程中加强观察，包括穿刺部位有无渗血、管路安置是否稳妥、管路有无扭曲折叠；透析机运转是否正常；管路内血液的颜色是否正常；患者的血压、脉搏和体温情况。

（3）经常询问患者有无抽搐、头痛、胸闷等不适，密切观察生命体征，及早发现及时处理，把不良事件消灭在萌芽状态。

（4）透析中如需要输血、输液，应严格掌握输血、输液的速度，输血时应在透析结束前2h输完，这样可以将库血中的钾离子充分清除，避免高钾血症，同时密切观察有无输血反应，如有反应立即停止输血，保留余血以便分析原因。输液速度一般控制在30滴/分钟，同时观察有无输液反应、药物过敏反应以及疗效。

（5）透析后对止血困难的患者，应帮助止血，告诉患者不能起床速度过快，避免发生直立性低血压，严密观察病情，待一切处置完毕后护送出透析室。

10.4饮食护理护士应关心患者透析间期的饮食、起居情况，加强与患者沟通，讲解有关营养知识，告诉患者饮食多元化的方法，把握机会和患者家属沟通，告诉家庭支持的重要性，饮食上结合患者的不同情况，做出相应的调整，如患者伴有糖尿病，应避免进食高热量的食物，主食以米、麦类碳水化合物为宜。

总之，在透析过程中要给患者无微不至的关怀，密切观察病情，尽量减少透析并发症，对透析中的不适给予准确、快速、沉稳地做出处理减少患者的痛苦，增强患者的信任感，提高患者在治疗过程中的依从性，提高患者的生活质量。