病灶清除植骨结合内固定治疗骶髂关节结核

病灶清除植骨结合内固定治疗骶髂关节结核

罗善超杨英年杨小平黎忠文袁华军庞家省

罗善超杨英年杨小平黎忠文袁华军庞家省(玉林市骨科医院广西玉林53700)

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）23-0047-03

【摘要】目的探讨采用病灶清除、植骨融合结合接骨板内固定治疗骶髂关节结核的临床疗效。方法采用病灶清除、同种异体骨或自体髂骨植骨融合和接骨板内固定治疗骶髂关节结核20例。采用Majeed评分系统进行功能评估。结果20例均获得随访，随访时间为6～54个月，骶髂关节均能骨性融合，无周围神经损伤、复发、内固定松动等并发症发生。按Majeed评分系统评估术后功能优良率95.0%。结论采用病灶清除、植骨融合结合接骨板内固定是治疗骶髂关节结核的一种有效方法，复发率低。

【关键词】病灶清除植骨内固定骶髂关节结核

Treatmentofsacroiliacjointtuberculosisbydebridement,bonegraftandinternalfixationLuoShanchao,YangYingnian,Yangxiaoping,etal.(YuLinOrthopaedicHospital,Guangxi53700,china)

【Abstract】Objectivetoevaluatetheclinicaleffectoftreatmentofsacroiliacjointtuberculosisbydebridement,bonegraftandinternalfixation.Methods20casesofsacroiliacjointtuberculosisweretreatedbydebridement,Autogenousandallograftbonetransplantation,andinternalfixation.Majeedscoringsystemwasemployedtodofunctionalassessment.ResultsAllthecaseswerefollowedupfor6～54months(30monthsontheaverage).Allthecasesgainedtheboneunion,noneofinjuryofperipheralnerverecurrenceandlooseningofinternalfixationplatewasfound.Theexcellentandgoodratesamountedto95.0%accordingtoMajeedscoringsystem.Conculsiondebridement,bonegraftandinternalfixationwasoneoftheeffectivemethodstreatingsacroiliacjointtuberculosis,withlowrecurrencerate.

【Keywords】debridementbonegraftinternalfixationsacroiliacjointtuberculosis

骶髂关节结核发病隐匿，发病率低,约占全身骨与关节结核的8%[1]。近年来,有关骶髂关节结核治疗的报道甚少。本院自2006年以来采用清除病灶、同种异体骨或自体髂骨植骨融合和接骨板内固定治疗骶髂关节结核20例，疗效满意,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组20例骶髂关节结核患者，均为初诊，男12例，女8例，年龄14～35岁，平均26.5岁。病变部位：左侧骶髂关节结核11例，右侧8例，双侧1例。主要临床表现为骶髂关节区疼痛不适，5例疼痛向患侧下肢放射，常因行动、坐立过久或登高时加重，20例均有骶髂关节后方压痛或叩击痛，15例“4”字征实验阳性，12例骨盆分离试验阳性。并发症：合并窦道0例，合并脓肿12例(骶前脓肿6例，骶后脓肿4例，骶前骶后脓肿2例)，既往有肺结核病史3例，混合感染0例。血沉：≤20mm/h2例，20～30mm/h3例，30～50mm/h6例，≥50mm/h11例。手术后病理检查均确诊为骶髂关节结核。

1.2术前准备

术前完善各项检查,包括血常规、红细胞沉降率、类风湿因子、组织相容抗原（HLA-B27）、局部X线检查、MRI检查、CT检查和胸部X线摄片。所有病例术前选用短期强化抗痨治疗2～4周直到红细胞沉降率较治疗前降低或者正常。术前1天口服番泻叶，清洁肠道。术前详阅影像学资料，根据关节破坏部位及范围、寒性脓肿位置确定手术入路及拟用重建接骨板的数量。

1.3手术方法

所有病例均采用气管插管全麻或硬膜外阻滞麻醉。对7例有明显骶前脓肿或脓肿及骨破坏以骶骨耳状面破坏严重者采用骶前入路进行病灶清除,此手术入路需注意勿损伤输尿管。对10例有明显骶后脓肿或骨破坏以髂骨耳状面破坏严重者,采用骶后入路进行病灶清除。对3例前后均有脓肿,或前方有脓肿而骨破坏以髂骨为重者,采用骶前入路清除脓液、骶后入路开窗清除骶髂关节病灶。清除病灶后送标本做病理检查并用双氧水、盐水冲洗后创腔内放入链霉素针1g。若病灶清除后，骶髂关节处骨缺损量小，取自体同侧髂骨植骨融合，并用1块四孔重建接骨板塑形后横跨骶髂关节，骶骨侧固定1枚镙钉,髂骨侧2枚镙钉固定。若病灶清除后，骶髂关节处骨缺损量较大，采用同种异体骨或者同种异体骨与自体同侧髂骨混合植骨融合，并用2块四孔重建接骨板塑形后横跨骶髂关节，骶骨侧固定1枚镙钉,髂骨侧2枚镙钉固定。骶后入路开窗骨块无明显破坏或有软组织带血运附着,则骨块放回原处，如开窗骨块内部骨破坏较重，则开窗骨块弃之不用。切口内均不放置引流。

1.4术后处理

在麻醉诱导时静脉滴注广谱抗生素，术后按预防剂量使用抗生素5～7d。术后第1天，下肢肌肉等长收缩，并被动活动下肢关节，以防下肢深静脉血栓形成，第3天主动活动各关节，8周后不负重或可部分负重行走，3个月逐渐弃拐。术后继续使用抗结核药物治疗12个月。

1.5效果评价

采用Majeed评分系统进行功能评估：疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分(包括辅助步行12分，步态12分，步行距离12分)，合计100分；85分以上为优，70～84分为良，55～69分为可，55分以下为差。

2结果

术中见骶髂关节内存在不同数量的灰褐色干酪样坏死组织和不同范围的骨质破坏。术后病理报告均为骶髂关节结核。术后随访6～54个月，术后无骨盆感染、周围神经损伤、下肢静脉血栓等并发症。腰骶及下肢活动、感觉均正常,无会阴感觉障碍。Majeed评分系统功能评估优17例,良2例,可1例,优良率95.0%。骶髂关节结核的诊断

3讨论

3.1骶髂关节结核的诊断

近几年来,随着结核耐药菌的增加,结核病发病率呈上升趋势,骨关节结核发病率也随之增加。但是骶髂关节结核发病率较低，解剖及病理有其特殊性，症状、体征表现不典型，影像学表现无特征性，临床上该病诊断符合率较低。骶髂关节结核的临床特点为发病缓慢，病程较长，多发于青壮年，女性多见；如无其他部位结核病时，患者一般情况良好，多无结核中毒症状；患侧臀部或腰骶部疼痛，可沿坐骨神经放射，骶髂关节后方有压痛或者叩击痛；臀部、髂后上棘或髂窝处部可出现寒性脓肿，脓肿破溃可形成窦道；“4”字征试验、骨盆分离试验阳性。影像学检查可协助诊断，但明确诊断需要依靠病理学和细菌学检查结果。骶髂关节结核的早期X线表现为关节边缘模糊,关节间隙增宽,晚期典型X线表现为关节间隙狭窄或消失,骨质破坏、死骨形成、骨质增生硬化、冷脓肿和窦道形成。CT扫描能显示早期滑膜增厚及周围较小的圆形或楔形骨质破坏，双侧对比能显示关节间隙轻微增宽，提高早期诊断率；对晚期病例，可充分显示死骨、硬化骨、脓肿、窦道；有助于了解骶髂关节滑膜、关节软骨、死骨、干酪样组织及骨质病变和关节周围器官组织的关系，并可了解臀部或骶前脓肿的大小、形态及与周围器官组织的关系。有文献报道CT检查对骶髂关节病灶检出率明显高于普通X线平片；对死骨形成的观察CT优于X线平片；CT尚可发现平片难以发现的冷脓肿及窦道形成[2]。MRI检查可显示骶髂关节腔的液体、关节软骨及骨髓腔的异常信号，有助于诊断骶髂关节区的早期感染性改变[3、4]。本组病例影像学检查均发现骶髂关节不同程度关节间隙狭窄或消失，骨质破坏、死骨形成、骨质增生硬化和冷脓肿形成。

3.2骶髂关节结核的鉴别诊断

骶髂关节病变时对关节侵犯引起功能丧失不明显，所以症状表现往往不明显[5]。骶髂关节结核在临床诊断方面极容易出现漏诊和误诊。该病需与腰椎间盘突出症、化脓性骶髂关节炎、强直性脊柱炎、致密性髂骨炎、髂外动脉搏动引起的骨质缺失等相鉴别。腰椎间盘突出症患者血沉不快，压痛点在腰椎一侧，而不在骶髂关节后方，骨盆分离试验阴性，影像学检查骶髂关节正常。化脓性骶髂关节炎常继发于髂骨骨髓炎，发病多急骤，体温迅速升高，白细胞明显增加，局部疼痛剧烈，可迅速出现脓肿并向外穿破，CT扫描有助于鉴别,穿刺病理检查可明确诊断。强直性脊柱炎多为双侧发病，关节面下骨质破坏并硬化，关节间隙变窄，病变易侵及骶髂关节上半部，常伴有腰椎小关节间隙模糊、狭窄或消失，无冷脓肿形成，血HLA-B27阳性等，而结核性病变常为单侧性，结合CT扫描鉴别诊断不困难。骨型骶髂关节结核发生在髂骨松质内，呈圆形或椭圆形局限性破坏区，可累及骶髂关节面；而致密性髂骨炎多见于成年女性，常对称性侵犯骶髂关节中下2/3髂骨部分，表现为三角形、新月形致密影，骨小梁融合消失，不累及关节。髂外动脉搏动引起的骨质缺失：近髂外动脉区的局限性骶髂关节结核有时需与髂外动脉搏动引起的骨质破坏或损失鉴别，前者引起的骨质破坏较广泛，破坏区边缘不清，无硬化；而髂外动脉长期搏动可引起髂骨下缘较明显而深的凹陷，并可见凹陷的边缘清楚，无硬化征象。类风湿性骶髂关节炎：病程长达数年，多见于20-40岁女性，类风湿因子常阳性，关节骨质疏松较明显，常一侧发病，病变较易侵犯骶髂关节上半部，表现为关节面模糊，关节面下小囊状骨质破坏，周围伴不同程度骨质硬化。退性性骨关节病：多见于中老年女性及体力劳动者，常双侧不同程度发病，早期表现为关节面模糊，中晚期表现为关节间隙狭窄，关节面下骨质囊性变，骨性关节面边缘骨赘形成，一般无骨质破坏。

3.3骶髂关节结核的外科治疗

3.3.1病灶清除的手术入路

骶髂关节结核病灶清除术有骶髂关节前方入路、后方入路和前后方联合入路三种途径。前方入路对骶髂关节显露好，有利于彻底清除病灶，我们主要应用于有明显骶前脓肿或骨破坏以骶骨耳状面破坏严重者。后方入路较易达到病灶,可以直视下操作，不易造成医源性损伤，我们主要应用于有明显骶后脓肿或骨破坏以髂骨耳状面破坏严重者。对骶髂关节前后均有脓肿,或前方有脓肿而骨破坏以髂骨为重者我们采用前后方联合入路进行病灶清除。在本研究中，我们根据病灶的具体情况采取了不同的手术入路，均能充分显露病灶并能将其彻底清除，术后均无复发病例。但国内有学者得出前方入路与后方入路对骶髂关节结核病灶清除效果无明显差异性[6]。

3.3.2内固定的应用和方法

骨盆的稳定结构由骨盆前环、后环构成。后环对骨盆稳定作用占60%[7]，是承载和负重的必经之路，也是骨盆稳定结构的主要部分。骨盆后环主要的结构称为骶髂关节复合体(sacroiliaccomplex)，为骨盆后部骨韧带复合结构,主要由骶髂关节骨间韧带、后方韧带、骶结节韧带、骶棘韧带、骶髂前方韧带等连结组成。骶髂关节结核及对其进行病灶清除必然导致骶髂关节的损伤而引起骨盆环特别是骨盆后环的结构和稳定受到破坏。有学者指出骶髂关节是上身与下身的连结点，是躯干与下肢负荷传递的枢纽，占整个骨盆功能的60%[8]。故笔者认为骶髂关节结核病灶清除术后对其进行内固定对骨盆环的稳定性及对骨盆功能的恢复具有重要作用，在手术中必须最大限度地恢复骨盆后环结构的连续性和稳定性；植骨融合接骨板内固定可以使骶髂关节即刻达到稳定状态，可以防止植入骨块滑脱或吸收，有利于植入骨块及骶髂关节的愈合。本组病例根据病灶清除后骶髂关节骨性结构丢失的部位及范围选择单块或两块接骨板对其进行固定，同时应用同种异体骨或自体髂骨植骨融合骶髂关节，患者术后均无遗留疼痛、畸形和下肢功能障碍。目前稳定骶髂关节内固定方法较多采用的有跨骶髂关节重建钢板或四孔方形钢板前路固定，后路途径拉力骨螺钉固定，后路途径骶骨局部钢板固定，后路途径骶骨棒固定以及Galveston联合ISOLA椎弓根提拉螺钉内固定等。

3.3.3手术治疗的注意事项

骶髂关节结核主要以关节面为中心破坏，而骶髂关节为犬牙交错的耳状面，骨破坏部位深，关节面有坚固的髂后下棘覆盖，术中难以充分显露病灶区。骶髂关节周围神经血管丰富、结构复杂，易引起医源性神经血管损伤。手术治疗骶髂关节结核应注意以下几个问题：①充分显露或到达病灶区，将病灶彻底清除，特别是不要遗漏脓肿病灶，以减少术后复发。②髂骨内板剥离应在骨膜下进行,滋养血管出血可用骨蜡止血。③显露接近骶髂关节处应用手指裹以纱布仔细分离，动作要轻柔。④必须坚持抗结核药物治疗，并遵循规律、全程、足量、联合用药的原则。⑤前方入路向内侧牵拉软组织时，应用较钝的拉钩紧贴髂骨骨面插入，否则易伤及臀上动静脉和腰骶干，骶骨侧的剥离不应超过骶髂关节内侧20mm[9、10]。⑥前方入路暴露骶髂关节时，注意屈曲髋膝关节，可以使L4、L5神经更松弛。

笔者认为病灶清除、植骨融合结合接骨板内固定是治疗骶髂关节结核的一种有效方法，值得推广应用。

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