闭合性腘动脉损伤的临床诊治分析

闭合性腘动脉损伤的临床诊治分析

潘建海肖晶

潘建海肖晶（随州市中心医院441300）

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0061-02

【摘要】目的探讨新生儿窒息的MRI影像表现。方法回顾性分析2007、7-2011、12月我院120例以新生儿窒息住院的患儿初期的MRI影像表现及58例复查病例的MRI影像表现。结果120例根据MRI影像表现分为5组；A组25例；MRI无异常发现；B组45例（轻度）；小范围脑水肿（累及1-2个脑叶）；C组18例（中度）；累及2-3个脑叶脑水肿，部分合并T1WI呈点状或弯曲条状髙信号；D组32例(重度)；弥漫性大面积的脑水肿，部分合并出血或其他不同程度病变22例。A组没有复查病例；B,C组复查25例，仅C组5例发现异常征象；D组32例复查均出现明显的异常征象。结论MRI可以客观地反映新生儿窒息后脑损伤的情况，并且可以早期评估预后。

【关键词】婴儿新生窒息新生儿磁共振成像预后

1病例资料

【例1】男,49岁。车祸致左膝及小腿碾挫伤在当地卫生院治疗10天后因左小腿肿胀不减转入我院。查体:左膝后侧及小腿肿胀,后、外侧皮肤青紫,弹性差,皮温稍低,小腿痛温觉消失,未能扪及足背动脉搏动，X线片提示左胫腓骨及左股骨下端无明显骨折。入院后怀疑动脉损伤,立即行下肢动脉造影，显示动脉自股骨关节面上6cm始显影,中断长达14cm,腓动脉部分显影,胫前、胫后动脉未显影,膝外侧有侧支循环形成。急诊手术发现小腿肌群大量坏死，已无保肢可能，行膝上截肢术，术后治疗2周后出院。

【例2】男,44岁。工地重物砸伤致右胫骨平台粉碎性骨折入院，给予骨牵引2天后感疼痛剧烈，足趾不能活动。查体:右小腿肿胀严重，被动屈趾剧烈疼痛，足背动脉搏动弱。初诊骨筋膜室综合征，急诊行筋膜间室切开减压术，术中见筋膜室渗血明显，探查腘动脉破裂，给予骨折复位内固定，修复损伤之腘动脉，术后2周后出院。后患者复诊发现小腿后侧肌肉轻度挛缩，嘱其加强功能锻炼，随访2年后逐渐恢复。

2讨论

2.1动脉的解剖特点及受伤机理腘动脉紧贴股骨腘面和胫骨平台后缘的唇状突起，于腘静脉一起被包绕在一个结缔组织鞘内，其侧支环绕整个膝关节，将腘动脉的位置固定。当股骨或胫骨上段骨折，腘窝严重挫伤以及膝关节解剖关系的任何改变都可以使腘动脉受到牵拉，应力集中，造成腘动脉的损伤。腘动脉的损伤既可以是由锐性损伤所致的血管破裂损伤，也可以是由钝性损伤所致的血管内膜挫伤或肌层裂伤，另外，血管痉挛也是特殊的血管损伤类型。

2.2闭合性腘动脉损伤误诊原因分析闭合性腘动脉损伤的病人往往缺乏典型的临床症状，具有一定的隐匿性，容易导致误诊和漏诊。这主要是因为：闭合性腘动脉损伤的病人无开放性的创面，且侧支循环容易造成血运假象，或者因为重视同时存在的骨折而被忽略。对于闭合性腘动脉损伤，不能简单以末梢充盈情况、动脉搏动及远端皮肤色泽来判断动脉损伤情况。据统计，约15％的腘动脉损伤的病人可触及远端动脉的搏动。还有学者发现，腘动脉损伤时，肢体皮肤往往不出现苍白，其早期并没有明显的肤色变化，损伤后短时间内因代谢产物堆积导致毛细血管扩张，皮肤出现暗红色的变化，这种变化在使用血管扩张药物后更为明显，且让人容易误认为有血运，引起误诊。

2.3闭合性腘动脉损伤的诊断要点首先，持续的临床观察是十分重要的。除了详细了解外伤史及受伤机理，更要随时观察肢体末梢的感觉、运动和血运变化。例2在入院时仍可扪及足背动脉的搏动，但经手术探查证实腘动脉破裂。有时血管内膜损伤后，血栓可在损伤后数小时甚至数天才形成，因此持续的临床观察是十分必要的，可及时发现可能的血运变化。其次，可结合多普勒超声、血管造影及CT血管成像技术等辅助诊断方法帮助诊断。例如16层螺旋CT血管成像技术（16—SCTA）可对血管损伤的部位进行准确定位，显示损伤的范围及侧支循环尽力的情况，还可发现是否合并血栓形成[1]。但是，上述辅助诊断方法在急性损伤时应用的可行性及诊断价值均有一定的限制。对于临床疑诊病人，手术探查显得更加可行、安全、有效，除了对诊断有更大的价值，还可处理骨折以及施行筋膜室减压术。行探查术时应彻底检查血管及神经的损伤情况，不宜过于保守。

2.4闭合性腘动脉损伤的治疗体会①控制缺血时间。机体各组织对缺血的耐受是有一定限度的，例如神经组织4～6h，肌肉6～8h，皮肤8～10h，超过组织的耐受限度，就会造成不可逆的损伤。一般认为，急性肢体缺血损伤的的处理时间应控制在伤后6～8h内。Green［2］认为，动脉损伤8h内血管修复成功率达89％，若错过这个时间，修复后的截肢率为86％。所以，及时恢复组织的血供是保全肢体的关键。也有学者认为[3]，截肢率与延迟诊治时间(24h内)不相关，而与软组织创伤及感染的程度有关。但是，延长受伤到吻合的时间也会增加感染的可能性，因此，闭合性腘动脉损伤的病人伤后应早期诊断及时处理，尽快恢复血供；同时，彻底清创和术后有效的抗感染也是保肢治疗的关键。②高质量的血管吻合术。对于小的血管破裂口，直接修补即可；而对于血管损伤段应予彻底剪除后行端端吻合术。当血管缺损长度在达4cm以上时可行对侧大隐静脉移植，小于4cm的血管缺损可通过血管断端松解或屈曲膝关节后直接吻合。显微外科技术是修复血管的有效手段。血管修复最好在镜下进行，否则吻合质量往往很差，导致血栓形成甚至漏血等情况。此时再行二次吻合则已失去了挽救肢体的最佳时机。

2.5并发症的防治①骨筋膜室综合征。血管损伤后，由于组织缺血，局部组织代谢障碍，形成水肿，静脉回流受阻，骨筋膜室的压力增加。一般来说，对于下肢血管损伤的病人，当缺血时间较长，小腿张力高时，作预防性的切开减压效果较好。当骨筋膜室高压已经形成再做减压效果往往较差。②血栓形成。动脉损伤的时间越长，越容易形成血栓。内膜损伤时也更容易形成血栓。血栓形成也是保肢治疗失败的重要原因之一。因此，应及早取出血栓，围手术期予常规全身抗凝治疗，增加手术成功率。国外有学者采用经皮气囊血管成形术，取出局部血栓，并在远端放置滤网，既可以防止血栓向远端游走，也可以防止远端血栓形成。③肌肉坏死。一般术后5～7天患肢开始消肿。若术后1周患肢仍明显肿胀，伴有发热等全身中毒症状，尿素氮、肌酐升高，伤口渗血渗液多且有异味，则应考虑肌肉坏死的可能，予减张切口探查，彻底切除坏死肌肉。④截肢是腘动脉损伤的最严重后果，而闭合性腘动脉损伤后的截肢率较高，这主要是因为腘动脉损伤后其侧支循环不能满足小腿及足部的需要，且闭合性腘动脉损伤容易被误诊漏诊，延长组织缺血时间，错过最佳治疗时机。因此，我们必须对闭合性腘动脉损伤提高警惕，早期诊断，早期治疗，降低截肢率。

参考文献

[1］龙腾河，廖明壮，赵海波，等.16层螺旋CT血管成像技术在闭合性血管损伤中的应用[J].2010,26（8）:1188-1190.

[2］GreenNE,AllenBL.Vascularinjuriesassociatedwithdislocationoftheknee[J].JBoneJointSurg(Am),1997,59(2):236-269.

[3］BryanT,MerrittP,HavkB.Poplitealarterialinjuriesassociatedwithfracturesordislocationsaboutthekneeasaresultofblunttrauma[J].OrthopRev,1991,20(6):525-528.