锁定钢板内固定治疗跟骨骨折30例报告

锁定钢板内固定治疗跟骨骨折30例报告

耿承奎段洪李兴伟闵捷邵标张克强蔡国锋张云峰

耿承奎段洪李兴伟闵捷邵标张克强蔡国锋张云峰余林薪张启

（昆明市第一人民医院骨科云南昆明650011）

【摘要】目的评价锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法2008年10月～2012年1月，收治跟骨骨折30例,根据Sanders分型：II型8例、III型15例、IV型7例,所有患者术前均行跟骨侧位、轴位X线摄片及CT检查。采用切开复位跟骨锁定钢板内固定术进行治疗。结果随访6～42个月,按Maryland足部评分标准评价术后功能为优16足、良8足、可3足、差3足，优良率为80%。结论跟骨锁定钢板是治疗跟骨关节内粉碎性骨折的有效方法。

【关键词】跟骨骨折内固定术锁定钢板

【中图分类号】R687.3+2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）18-0274-02

跟骨骨折是一种很常见的骨折，约占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%，而关节内骨折约占跟骨骨折的75%［1］。跟骨骨折经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。近年来，跟骨切开复位植骨锁定钢板内固定术在临床中被广泛应用，临床疗效不断提高。笔者采用锁定钢板内固定治疗跟骨SandersII、III、IV型30例，取得满意的效果。现报告如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组30例，男20例，女10例；年龄17～63岁。右足17例，左足13例。高处坠落伤24例，车祸伤6例。均为闭合性骨折。合并症:脊柱骨折4例，同侧胫骨平台骨折3例，同侧股骨骨折3例，骨盆骨折2例。根据Sanders分型：II型8例、III型15例、IV型7例，术前均行跟骨侧位、轴位X线摄片以及跟骨水平面和冠状面CT检查。受伤至手术时间5d～12d，平均8d。

1.2手术方法

在连续硬膜外麻醉或腰麻下充气止血带下进行手术，单侧取侧卧位，双侧取俯卧位。采用足跟外侧“L”形切口，切口自跟腱前1cm，外踝上2～3cm，向下至足背与足底皮肤交界处，向前达跟骰关节远侧1cm，拐角处呈弧形，减少皮肤角坏死，切开皮肤、皮下直达跟骨骨膜，锐刀紧帖骨膜锐性剥离全层皮瓣，保护好腓肠神经，腓骨长短肌腱腱鞘及跟腓韧带自骨膜表面锐性剥离掀起，切口要足够暴露距下关节和跟骨关节，应用3枚直径2mm克氏针分别固定在外踝、距骨、骰骨上。折弯后牵开软组织，避免用拉钩牵拉皮肤，减少皮肤坏死。充分显露距下关节面，跟骨关节面、跟骨外侧壁，对跟骨塌陷严重，关节面被外侧皮质骨壳所覆盖者，将外侧皮质向远端翻转，跟骨结节穿入1枚4.0mm斯氏针以帮助牵引。自跟骨塌陷明显处下方插入小号骨膜剥离器，撬拨顶起塌陷、旋转的关节面骨块，恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，在3个关节面中，以后关节面最为重要，调整结节块与载距突位置关系，恢复跟骨Bohler角，最后复位外膨的跟骨外侧壁，用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲平，以纠正增宽的跟骨体部，并检查恢复正常的跟腓间隙，不压迫腓骨肌腱。术中视骨质缺损情况以决定是否进行植骨(自体髂骨或人工骨)，以支撑关节面。复位后，从跟骨结节面到复位的后关节面沿跟骨轴向穿一枚2.5mm克氏针至距骨临时固定，然后拍摄侧位、轴位X线片，确定复位满意后，应用跟骨锁定钢板模型进行外形模拟帖附，选用长度适宜的跟骨锁定钢板并根据模板形状进行预弯塑形，穿过腓骨长、短肌腱下方紧贴跟骨外侧壁放置置入钢板，选用6～9枚锁定螺钉多点固定。钢板被部分锁定钉固定后，发现钢板帖附面欠佳，可应用锁定螺钉瞄准器，进行局部折弯。“C”型臂机透视检查骨折复位情况及锁定钛钢板、螺钉的位置满意后，放橡皮片引流，严密缝合皮下，关闭切口，加压包扎。

1.3术后处理与康复

术后不用外固定，抬高患肢，48～72h后拔去引流条。2～3周拆线，术后第2天即可以进行足趾主动功能锻炼，术后1周进行踝关节主动活动，6～8周后扶拐下地，12周后弃拐行走。术后3月内禁止负重，3月后逐步部分负重，术后4～5个月时可恢复正常活动。

2结果

随访6～42个月，术后复查X线片见解剖结构恢复满意，Bohler角恢复至平均35°。1例切口皮缘浅表感染，换药后3周愈合。无伤口裂开、伤口感染、跟骨骨髓炎、腓肠神经损伤、腓骨肌腱炎等并发症发生。按Maryland足部评分标准［2］评价术后功能为优16足、良8足、可3足、差3足，优良率为80%。足跟疼痛2例，3例距下关节炎发生，应用非甾体类药及理疗后缓解。

3讨论

跟骨主要为松质骨，多为高能量损伤所致，大多波及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷缺损、跟骨变宽，非手术治疗效果差，即使复位也易再移位，而致跟骨高度丢失、宽度增大、跟骨关节面不平整等，从而导致跟骨畸形愈合和创伤性关节炎的发生，引起局部疼痛和关节功能丧失，严重影响患者行走站立及跳跃功能［3］。

目前根据Sanders分型，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型中存在关节内骨折移位大于2mm的均为手术适应证，但由于Sanders分型只能部分反映关节面的粉碎程度，不能反映跟骨骨折的严重程度，也不能反映跟骨长宽高及Gissane角Bohler角，跟骰关节损伤等，故还需根据其它指征来判断，如有以下情况应考虑手术:(1)跟骨宽度增加1cm以上影响外踝部腓骨长短肌腱的活动；(2)跟骨高度降低2cm以上；(3)Bohler角缩小≥15°；(4)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；(5)内翻畸形成角大于5°或外翻成角大于10°。

跟骨锁定钢板为钛合金材料，组织相容性好，术后局部无不适感，减少了异物反应、感染等并发症的发生。锁定钢板可塑性好，可以根据跟骨的解剖特点塑形，能够保证钢板紧附于跟骨，当钢板被部分锁定后，可采用瞄准器在无需拆除钢板的情况下进行局部折弯，使钢板更加贴附于跟骨壁，有效维持复位后的跟骨形态，满足了骨折对固定材料牢固性能的要求。锁定钢板前部的上下弯片可加强跟骨前突粉碎性骨折的复位及固定，维持手术复位后跟骨的最佳状态，最大限度避免了骨折复位后的移动，且不需要时可剪除。

锁定头螺钉无加压作用，不能用于复位，在拧入锁定头螺钉之前，必须先复位距下关节面碎片。跟骨锁定钢板上均为锁定孔，螺钉方向根据钢板位置和预弯情况已固定，故无需再向截距突内拧入普通螺钉，根据锁定内固定的桥接原则，6～9孔多点固定即可，不要将所有的螺钉孔均置入锁定螺钉，其余锁定孔内可根据骨折线分布选择性置入非锁定螺钉。跟骨锁定钢板的锁定螺钉钉尾不突出钢板，可在一定程度上缓解创面张力。跟骨中央三角区的骨量比较少，置入螺钉时应予避开，螺钉置入不宜过长，以免损伤内侧血管神经及肌腱。Stoffel[4]等在老年人的尸体足标本上模拟切开复位内固定治疗跟骨骨折，进行生物力学加载后，证实锁定钢板较普通钢板能提供更大的承载力及抗形变作用。

一般而言，SandersⅣ型骨折手术治疗效果比Ⅱ、Ⅲ型骨折差，但术中重建距下关节，整复跟骨外形，可以恢复其大部分功能，即使后期发生创伤性关节炎也可二期手术。距下关节是后足的力学中心和足部稳定的重要枢纽结构，如果选择行距下关节融合，可导致中后足关节过早发生骨性关节炎。Savory等［5］报告，单纯距下关节融合可使后足活动减少20%。Mann等［6］报告，单纯距下关节融合术后，跗横关节运动减少40%，踝关节背屈减少30%、跖屈减少9%。因此SandersⅣ型还是首选切开复位跟骨锁定钢板内固定术。

参考文献

[1］HospodarP，GuzmanC，JohnsonP，etal．Treatmentofdisplacedcalcaneusfracturesusingaminimallyinvasivesinustarsiapproach[J］．Orthopedics，2008，31(11):1112．

[2］SandersR，FortinP，DipasqualeT，etal．Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfracture．Resultsusingaprognosticcomputedtomographyscanclassification[J］．ClinOrthop，1993，(290):87-95．

[3］RammeltS，ZwippH.Calcaneusfractures:factscontroversiesandrecentdevelopments[J］．Injury，2004，35(5):443-461．

[4]StoffelK，BoothG，RohrlSM，etal.Acomparisonofconventionalversuslockingplatesinintraarticularcalcaneusfractures:Abiomechanicalstudyinhumancadavers[J].ClinBiomech(Bristol，Avon)，2007，22(1):100-105.

[5］SavoryKM，WulkerN，StukenborgC．Biomechanicsofthehindfootjointsinresponsetodegenerativehindfootarthrodeses[J］.ClinBio-mech(BristolAvon)，1998，13(1):62-70．

[6］MannRA，BeamanDN，HortonGA．Isolatedsubtalararthrodesis[J］．FootAnkleInt，1998，19(8):511-519．