内科护理记录质量分析与对策庞亚玲

内科护理记录质量分析与对策庞亚玲

庞亚玲

（陇西县第一人民医院内五科甘肃定西748100）

【摘要】目的：了解护理记录当中所出现的问题，展开详细的分析和研究，提出相应对策，以减少或避免发生医疗事故。方法：由科室当中的质量监控人员展开对每个月出院的患者病例的调查，还需要对仍然在住院的患者也一并进行筛查。结果：内科方面护理记录的书写存在多个方面的缺陷，经过改善，其书写的质量有着明显的进步和提高。结论：发掘内科当中护理记录所存在的安全隐患，通过在内科科室中展开临床思维方面的培训，全面加强质量监控，增进医护人员的交流，减少在护理记录中出现的不足之处，还要保证记录内容足够客观和准确。

【关键词】内科；内科护理记录；质量分析；研究对策

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）17-0315-02

所谓护理记录，指的是患者在患病期间，医院方面对其治疗与护理的过程展开的内容记录。作为记录了患者全程的治疗过程的文件内容，护理记录所具备的功能和作用非常重要。在这份记录当中，包含了非常多的治疗方法和护理经验，需要医护人员对这些内容了然于心，总结经验和不足。护理记录还能够在发生医疗事故时为其处理和鉴定提供有力的法律依据。但是，在现阶段各大医院的内科科室中，在护理记录的书写过程中却存在着不容忽视的质量方面的问题。本篇文章针对内科科室所撰写的护理记录的质量问题展开探讨，提出可行性强的改善方案。

1.现代医学中内科方面护理记录存在的质量问题

1.1随意在记录中涂改时间和内容

国家有关的法律条例规定，医院当中对患者的医疗护理记录，如果在书写的过程当中出现写错等情况，需要在错字上划两道线[1]。一些医护人员对这一规定视若无睹，在写错的情况下对错别字要么涂黑、要么用修正液等工具进行掩盖，这是非常不正确的。由于医护类的工作非常复杂，工作流程十分繁琐，因此人力方面的资源极容易出现不足的情况。医护人员在进行医疗护理的记录时，因为精力有限，便无暇顾及国家的相关规定。还有一些医护人员自身没有清晰明确的法律意识，自我保护方面的意识也相较缺乏，所以在进行医疗护理的记录时，便会出现和医院理疗规定相违背的内容。而这也导致了医患关系的破裂，使医护人员遭到患者以及患者家属的法律追究。

1.2记录的书写不够严谨，缺乏真实性

大多数的医疗纠纷，其根本原因都来自于医院方面和患者方面对整个治疗过程所持的观点不一样，而导致这一情况出现的原因，正是由于护理记录的内容不够严谨。要知道，客观和内容真实的护理记录直接决定了医疗官司的胜负[2]。例如，按照分级护理的管理体制，需要每隔十五分钟或半小时的时间对重症患者巡查一次，并进行巡视记录的书写，但是有一些值班的护士虽然记录了巡视内容，实际上却并没有到病房中对病患加以巡视；还有一些护士在记录中写下了对患者生活方面的护理，但实际上并没有真正去护理；还有一些医护人员，当患者无假外出时，没有对患者展开相应的检查，却在护理记录中写有患者的各项生命体征以及病情状况；更有一些不负责任的医护人员在夜班期间没有针对一些出现突发状况的住院患者的病情变化进行记录，而是在记录中以病情稳定胡乱代替真实情况。根据国家相关的法律规定，在护理记录当中坚决不可出现乱涂乱画的情况。一些医护人员在记录期间不小心出现差错以后将整篇记录重新抄写一遍，造成不同时间段的护理记录笔记完全相同，给护理记录的真实性带来了一定的危害。

1.3记录的书写不够及时，内容不完整

内科科室当中护理记录的书写应当是完整、全面地将患者的病情如实展现出来，并对治疗过程中所采用的方法对策的成效进行客观的评价。护理记录，顾名思义是对整个医疗过程的持续记录，而每一位患者的护理过程都应当是各有其特征的。在整个护理的过程当中，医护人员的工作非常繁琐和复杂，大量的工作任务导致护理记录的书写不够及时，内容也不够完整[3]。此外，还有一些医护人员责任心较差，记录不够积极、认真，导致护理记录中的内容不够完整和连贯。

1.4记录的重点不够明显，记录内容不连续

对于医疗护理方面的记录内容，医护人员应当着重对患者的身体和精神情况展开持续性的书写记录，包括患者病情方面的变化以及所采用的医疗措施等各个方面[4]。但是一些医护人员针对这一方面的记录却没有重视起来，导致记录内容千篇一律、没有重点。在阅读这些记录时无法清晰地了解患者的各项特征以及病症情况。与此同时，由于医疗护理这类工作有着一定的特殊性，因此医护人员在平时的工作中多为三班倒。在交班期间，因为没有及时交代好记录的进度以及内容，继而出现了整体内容缺少连续性。

2.现代医学中内科方面护理记录的书写规范

2.1体温单

应当以图表的形式展开记录。

2.2医嘱的执行记录

医嘱单当中包括临时医嘱单和长期医嘱单两种类型。内科科室的医护人员应当每天依照长期医嘱单的输液单、给药单、治疗单等展开医疗护理工作。执行护理的医护人员需要在医嘱单上签名。

2.3护理记录

针对一般的患者来说，需要依照医嘱当中的要求记录相关的生命特征和观察的重点项目。护理记录需要做到简洁明了、内容清晰连贯，没有重复内容。对患者病情的变化以及在整个医疗护理的过程进行重点的记录[5]。针对病情严重的患者要着重其呼吸、心跳、脉搏以及体温等变化展开记录，同时要时刻关注具体的护理措施和理疗效果。当患者的病情有所变化时，内科科室的医护人员需要及时展开记录，每班至少做一次记录；针对特级护理待遇的那些患者，医护人员必须要做到每一个小时进行一次记录；重症患者则需要做到两天以此记录。在记录的过程当中，时间的书写需要具体到每分钟，全部完成以后需要执行护士进行签字。

3.讨论

通过内科科室护理记录的有效培训活动，对内科科室当中每一位医护工作人员的记录书写做出强而有力的规范，培养其认真的记录态度和责任心，才能全面地加强医护人员进行护理记录书写的质量。此外还需要对医护人员展开有关法律法规的意识培养，强化内科科室当中医护人员的自我保护意识，在证据的记录方面也要积极主动。医院当中应当定期展开护理记录的质量督查工作，以随机抽查或逐一检查的形式保障每一份内科护理记录的质量都呈现出优质的水平。这样能够保证内科护理记录中一些不安全的隐患被尽早发现并解决，全面维护了护理记录的质量。在进行记录期间，医院方面需要加强医护人员的自我保护意识，并强化其法律观念，才能有效地强化护理记录的质量。

【参考文献】

[1]谢修慧.消化内科护理记录中存在的问题及相应对策[J].中国伤残医学，2014，01：245-246.

[2]胡恩娇.呼吸内科护理工作存在的安全隐患分析与管理对策[J].大家健康(学术版)，2016，13：290-291.

[3]李美英.心血管内科护理管理中风险因素分析及安全防范对策[J].世界最新医学信息文摘，2016，94：361-362.

[4]张太丽.影响心血管内科护理质量的因素分析与提高对策[J].中国卫生产业，2014，36：87+89.

[5]游晓英.消化内科护理风险分析与防范对策研究10年回顾[J].中国医学创新，2015，27：80-83.