临床护理路径在28例ICD患者护理中的应用

临床护理路径在28例ICD患者护理中的应用

郭春棉吴夕霞唐冲杨秦朱烨晶王小梅屈朦

郭春棉吴夕霞唐冲杨秦朱烨晶王小梅屈朦(第四军医大学西京医院心脏内科陕西西安710032)

【摘要】目的探讨恶性心律失常患者在行ICD手术治疗前后，使用临床护理路径等护理方法，对患者的护理的有效性，为手术成功提供保障。方法通过制订临床护理路径，于术前、术后进行系统的、有目的、有计划的护理，及时发现并预防手术前后不良事件的发生。将56例患者随机分为试验组与对照组，试验组采用临床护理路径对患者进行护理，对照组采用传统护理方法，出院前对两组患者住院天数、健康教育达标率、护士满意度、并发症等发生率等进行比较。结果对照组及试验组均有2例出现电击现象，但患者均未出现明显恐惧心理。试验组28例减少住院天数，降低费用,取得满意护理效果，减少了并发症的发生。结论临床护理路径是ICD患者手术成功的重要保障，可显著提高患者生活质量。该方法可减少住院天数，降低费用,提高了病人满意度。

【关键词】临床护理路径传统护理恶性心律失常ICD患者

恶性室性心律失常是心源性猝死(SCD)最常见的原因。埋藏式心脏复律除颤器(ICD)具有抗心动过速起搏，同步电复律、非同步除颤及支持心动过缓起搏等多种功能。可及时监测并有效控制恶性室性心律失常的发作，降低猝死的发生率，其疗效明显优于单纯抗心律失常药物治疗，因此成为临床预防恶性心律失常的重要手段[1]。它通过持续监测和分析患者心率及心律的变化，在10～20S内感知并识别危及生命的心律失常，分别采用复律、除颤、起搏的方法，纠正各种心律失常，有效防止SCD的发生。目前植入ICD的指征主要有两方面：一是曾经发生过心脏骤停即猝死经抢救存活者；二是有心脏性猝死高危因素的患者，如心肌梗死后合并室性心律失常或心力衰竭。我院自2000年开始ICD治疗以来，使用临床护理路径对ICD患者进行护理，取得了良好的疗效，现将护理体会报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

2010年1月-2011年12月，在本院心血管内科收治的恶性心律失常患者，有ICD适应症，经ICD治疗的患者56例，按住院号顺序随机分为试验组与对照组，试验组28例，男21例，女7例，平均年龄（54.1±8.3）岁，采用临床路径对患者进行护理；对照组28例，男20例，女8例，平均年龄（55.3±7.5）岁，采用传统方法进行健康教育。两组患者在文化程度、病情、治疗方案等方面差异无显著性，具有可比性。出院前对每位患者进行健康教育内容、教育达标率、住院时间及费用、对护士满意度等方面进行调查。

1.2研究方法

1.2.1护理路径的内容

临床护理路径(CNP)是指医院里的一组人员共同针对某一病种进行检测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作程序、准确时间要求的诊疗计划。以减少康复的延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。近年来，国内外护理实践发生了实质性的变化。一是以病人为中心的整体护理；二是以证据为本的循证护理；三是以临床路径为主的新护理模式。临床路径内容的表格形式，眉栏书写患者床号、姓名、性别、年龄、住院号。表格制订以时间先后顺序为纵轴，教育内容、教育方式、效果评价等内容为横轴。实施及监督对本科室全体人员进行临床路径知识培训。护理人员依据教育路径对患者从入院到出院进行连续、动态、有针对性、规范的健康教育。已执行的用蓝笔做标记，未执行的用红笔做标记，当班护士必须在护理记录中记载未执行的原因和相应的处理。

1.2.2临床护理路径的观察指标

观察指标包括：（1）健康知识掌握情况：根据疾病特点，制订出相应的问卷，内容包括10个问题，让患者复述有关的知识与技能，评价患者对有关知识及技能的掌握情况。（2）对比两组患者住院天数和住院费用；（3）对比两组患者并发症发生率；（4）满意度调查：了解ICD患者对护士的满意度，评价其是否准确演示功能锻炼的方法，是否认同护士传授的知识及技能。

1.3临床护理路径在ICD患者护理中的应用

1.3.1护理路径的实施：患者入院时发放临床护理路径，挂于患者床尾，向患者及家属进行入院介绍，由责任护士向患者做入院介绍的同时解释健康教育路径的内容及作用，取得患者的理解与合作。按照路径上的指示，根据患者的情况进行指导，同时评价患者身心状况、接受程度，直到达到最终目标，即患者能够自觉采取有利于健康的行为。护士长随时检查患者健康指导进展情况，进行督促指导。

1.3.2医护密切配合，全面细致地观察病情：成功抢救心脏骤停患者重点在于以下4个环节：①快速拨打救护电话；②尽早心肺复苏；③尽早除颤；④尽早加强生命支持。值得一提的是，成功除颤的机会转瞬即逝，一般来说，在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%。因此，对于曾经发生过心脏骤停而幸存的患者、SCD的高危患者而言，如何有效预防和及时终止恶性心律失常事件是非常重要的。要求护士熟练掌握除颤仪及监护仪的使用，发现病人出现心脏骤停及室颤时。护士能在医生未到达之前为病人进行除颤。及时通知医生，积极配合医生对病人进行治疗，对患者病情进行准确评估。病人经除颤复律后致病因素仍未完全纠正，复律后代谢产物蓄积仍会再诱发心律失常。而在夜间及凌晨因低氧血症更易引起心肌缺血及心律失常，24h内严密观察呼吸，心率(律)、血压变化，监测电解质及血气分析，记录24h出入量。病人因室颤及心脏骤停导致脑缺氧、缺血而引起脑细胞损害，故对除颤超过3min复律的病人及复律后尚未清醒的病人须在复律后立即给予冰敷，以保护脑细胞。

1.3.3术前心理护理：由于病情变化快，危险性大，部分病人在除颤时处于清醒或模糊状态，感觉到电击灼痛感及阿斯综台征出现的胸闷窒息感，清醒后十分恐惧、焦虑。故对复律后有焦虑、恐惧的患者，我们通常采用音乐及催眠疗法，并经常鼓励患者，与病人谈论一些轻松、愉快的话题。以增强病人的信心。ICD植入存在一定危险性，手术过程中需要麻醉后，诱发室性心动过速，甚至心室颤动以检测室速、室颤识别和除颤功能。ICD价格昂贵，加之患者质疑手术预期效果，这些都会加重患者及家属的恐惧焦虑心理。因此，术前的心理护理尤为重要，与患者及家属沟通解释，用通俗易懂的语言介绍ICD系统的基本知识、手术的必要性、术中及术后注意事项及可能出现的并发症，认真听取患者及家属的想法，帮助患者解除思想障碍及顾虑以乐观的心态面对手术[2]。

1.3.4术后护理：患者术后返回病房，持续心电监护5-7d，每日描记全导联心电图1次，密切观察患者心率、心律的变化，床边备好抢救器械及抢救药品。如出现室性心动过速、频发室性心律失常等，应考虑ICD是否出现故障，不能产生放电，应立即协助医生作好紧急处理。ICD体积较一般起搏器大，且一般要置入胸大肌筋膜下，因而手术创伤大，术后出血可能性随之增高，故需加强预防伤口出血，患者卧床72h。术后切口用无菌敷料包扎并定时更换，用0.5kg沙袋压迫止血6h，密切观察伤口有无渗血、红、肿、痛，以及囊袋皮肤的颜色、张力，囊袋内有无积血[3]。术后常规使用抗菌素，注意抗菌素副作用。防止ICD电极脱位，患者术侧肢体制动3d，取平卧位或半卧位3d。3d后可下床活动，术侧上肢不能过度上举及外展，术后6周内避免抬举超过2.5kg重物，以利于电极与周围组织紧密粘附[4]。术后要坚持服用抗心律失常药物，向患者耐心解释坚持服用抗心律失常药物的目的、注意事项，以取得良好配合[5]。以减少室速室颤的发生率，减少ICD电击次数，减少或消除误放电的诱因，延长ICD的使用寿命。ICD能迅速有效地转复室性快速性心律失常，预防心源性猝死的发生，但反复放电，患者可有明显不适感，甚至濒死感觉，且患者大多数是在清醒状态下被电击，容易产生紧张、焦虑、恐惧和忧郁等异常心理[6]。所以要告知患者ICD产生的电击能量非常小，不会对人体有不利影响，向病人介绍成功的病例，帮助患者进行日常生活指导，使患者解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。另外对植入ICD病人的宣教及心理指导亦应注意。让其充分了解ICD工作原理，配合治疗，尽快适应。

1.3.5出院指导：

做好患者及家属的出院指导工作，有利于提高患者今后的生活质量，提高自我监护能力。密切注意、保持ICD的正常工作以保证患者的正常生活和生命安全。（1）嘱患者和家属在ICD植入后1、3、6个月各随访1次，以后每半年随访1次，如有放电不适、放电无效或反复放电应及时来医院检查。（2）严格按照医嘱服用抗心律失常药物，并注意可能出现的毒副作用。（3）尽量减少上肢活动，避免电磁干扰，不能接近强电磁场和进行核磁共振等物理检查和治疗，手机与ICD保持15cm以上距离。（4）随身携带ICD植入卡，如遇危急情况便于其他医务人员等了解ICD植入的情况，以便及时处理。（5）患者对ICD植入的治疗需要一段心理适应过程，教育患者和家属保持乐观开朗的情绪，消除其恐惧、焦虑的心理。总之，防治SCD的临床工作是一个长期、复杂、艰苦过程，除贫困地区的经济落后制约外，让患者、家人及全社会充分了解并理解、支持该治疗方法必不可少!有利于推动该领域工作的发展进步，更大程度挽救SCD病人生命。

1.4统计学方法

应用SPSS16.0统计学软件分析数据，对本试验的计量资料采用均数±标准差(x-±S)表示，计数资料采用c2分析，前后比较采用Student'st检验，两组间采用one-wayANOVA进行两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1健康知识掌握情况：患者复述有关的有关ICD知识与技能，熟练掌握关于ICD的知识及技能。实验组患者较对照组患者对ICD知识的掌握更详实。随访时间较为清楚。

2.2两组患者住院天数及住院费用比较：试验组患者住院天数为（10±3）天，对照组患者住院天数为（13±4）天。对照组住院天数多于试验组。试验组患者住院费用为（11±0.6）万元，对照组患者住院天数为（13±0.7）万元。对照组住院费用多于试验组。

2.3对比两组患者并发症发生率：试验组并发症的发生率为11%，对照组为25%，两组比较，差异有统计学意义。

2.4满意度调查：了解ICD患者对护士的满意度，认同护士传授的知识及技能。两组患者对护士的满意度比较，试验组明显高于对照组。

3讨论

目前临床上应用ICD集电击除颤（针对心室颤动和血流动力学恶化的室性心动过速）、抗心动过速起搏（针对室性心动过速）、抗心动过缓起搏（针对心动过缓，作用类似一般心脏起搏器）功能于一身的精密电子装置。ICD系统主要包括两个基本部分：脉冲发生器和识别心律失常并释放能量的导线系统（图1）。近年来，随着ICD工程技术的不断步，脉冲发生器的体积逐渐减小，重量逐渐减轻，现仅为70～130克。目前的ICD为非开胸除颤系统，植入方法基本等同于一般永久起搏器，只需经静脉植入导线，将ICD脉冲发生器埋于左胸前的皮下或胸大肌下即可。手术过程一般需要1～2个小时，手术在局麻下进行，病人是保持清醒的，但术中诱发室颤以测试除颤阈值时，为了减轻患者的痛苦，是要采用全麻的。ICD借助与心内膜接触的导线感知心脏电信号，时刻监测心脏节律，并可在必要时释放电刺激帮助心脏跳动，以及在需要时释放较高能量电击来治疗异常的快速心跳，及时恢复心脏节律，达到自动心脏复苏目的，从而保障患者生命安全。

临床护理路径是一种综合性的护理工作模式，是整体护理模式的再深化和延续，是为患者设计的住院期间规范的护理措施与方案。它在患者住院期间，以时间为横轴，以入院指导、病情介绍、用药情况、治疗方案、健康教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，利用该路径可有机地促进患者疾病的痊愈过程。体现了先进科学的现代管理理念。在全民医保的当今，引入优质、高效、低成本的模式为病人服务。临床护理路径不但能理顺护理程序、规范护理行为，提高护士工作效率。集中体现了“以病人为中心”的护理理念，实施临床路径避免了资源浪费，提高工作效率，降低平均住院日和医疗费用，是一种先进的护理管理模式。临床护理路径可减少护理缺陷，使护士有预见地、有计划地、主动地沿着路径内容和图示进行工作，减少工作漏项，防止护理缺陷，提高护理质量。目前临床护理路径的内容，基本是通过表格的形式制定，使护士能够按计划、有序地预见性地工作，提高了工作效率，促进护理人员主动护理，而不是机械地执行医嘱，从而提高了护理质量，减少护理缺陷。实施临床护理路径可以促进沟通。提高医患双方满意度临床护理路径使病人对治疗与护理全过程充分掌握，减轻恐惧、焦虑的心理，充分调动病人的积极性，积极参加医疗过程，满意度显著提高。提高健康教育效果制定健康教育路径。使护理人员由被动工作变为主动工作，能较好地帮助患者了解疾病知识，自觉采纳有益的生活方式，从而促进和提高生命质量，还可增加护理人员责任感和沟通技巧，保证健康教育贯穿在患者人院到出院的各个环节中。

ICD起搏器是现代临床心脏电生理与起搏技术和现代微电子技术紧密结合的高科技成果。ICD治疗减轻了症状，改善了运动能力，改善了心脏功能。本组28例恶性心律失常患者接受ICD治疗后均取得了满意的效果，良好的护理措施是取得上述效果的保障之一。术前应做好患者评估及心理护理，术中指导患者配合，做到医、护、患三者密切合作，术后加强心电监测、注意并发症的预防并进行随访指导，关注患者ICD治疗后的生活质量，使患者早日回归社会。实施临床护理路径，使患者得到了全程、优质、高效、规范的整体护理，提高了护理质量。住院天数缩短，进而住院费用也明显降低。说明临床护理路径的引入有利于患者了解疾病的病因、治疗手段、治疗目的，从而在护理人员指导下，能够早期、正确地进行功能锻炼，缩短了卧床时间，促进了自理能力的恢复，从而缩短了住院天数，使医疗费用降到最低。同时健康教育路径使得健康教育工作制度化、具体化，并具有可视性和时限性，护理管理者也可根据临床护理路径对患者进行健康教育质量监控，保证了健康教育有效性，有利于护理质量的提高。本研究发现临床护理路径模式的引入，促使护理人员必须主动地与患者沟通、接触，以满足患者的健康教育需求，帮助患者及家属了解从入院到出院每天提供哪些服务、护理的详细过程和安排、大致的住院时间等，更好地理解检查的必要性、手术的风险性、并发症的发生等容易产生误解与医患矛盾的问题。从而改善了护患关系，本研究中试验组患者对护士的满意度明显高于对照组。应用临床护理路径对ICD患者护理，可提高护理质量，减少手术并发症，这对挽救病人生命，提高治疗成功率，减少了住院天数和住院费用均有意义。

综上所述，临床护理路径目前被广泛应用于临床工作。是为特定诊断和治疗的病人群体制定的一种清晰明确的常规治疗护理模式，使护理人员按照计划有序地进行护理工作。对降低医疗费用、改善护患关系、提高护理人员工作效率及护理质量等方面具有促进作用。随着临床护理路径应用和研究的深入，它将更广泛应用于临床各科。说明这种模式正被人们重视。在我国应用前景广阔，并将推动护理实践模式的发展。所以，护理工作者要关注临床护理路径的有关内容，抓住机遇将其应用于日常工作中，充分发挥其优势，满足人们的健康需求。

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