1例尿毒症患者行甲状旁腺全切除术的内科护理体会

1例尿毒症患者行甲状旁腺全切除术的内科护理体会

洪丁凤

（解放军第一七五医院福建漳州363000）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2018）01-0310-01

随着血液净化技术的进展，透析患者存活时间也得以延长，继发性甲状旁腺功能亢进的发病率也随之增高。主要是由于尿毒症患者体内钙磷代谢紊乱，持续刺激甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素。主要表现为：甲状旁腺激素增高，甲状腺组织增长，骨痛，皮肤瘙痒，肌无力，骨骼畸形及心血管转移性钙化等严重影响患者生活质量。部分患者可通过充分透析、补充钙剂、和活性维生素D可以有效控制病程进展，但仍有一半的患者保守治疗无效，甲状旁腺切除术成为疗效确切的治疗措施。

1.临床资料

患者，男性，53岁，因维持血液透析5年，每周3次，11月前开始出现右手环指指间关节/肿物，逐渐增大，触之较硬。4月前查甲状旁腺激素为3066pg/ml，无机磷为3.59mmol/L，甲状腺彩超可见甲状腺后方多个回声结节。经多学科会诊后拟行甲状旁腺全切除术。

2.护理

2.1术前护理

2.1.1术前检查实验室检查包括：血常规、生化全套、甲状旁腺激素测定、血型、术前免疫、凝血功能、甲状腺功能等。辅助检查包括：颈部彩超、心脏彩超、心电图、胸部X线、肺功能等。并评估患者心肺功能是否耐受手术。

2.1.2术前干预术前使用磷结合剂进行血钙与血磷浓度的管理。术前控制干体重，充分透析，为预防术后出血，术前加做一次无肝素透析

2.1.3心理护理尿毒症患者因长期维持性血液透析治疗，经济压力与心理压力较大，此例手术为我院首例，患者对术后的疗效缺乏信心，术前因加强宣教，向患者介绍手术团队力量、手术方法、麻醉方式以及手术的安全性、先进性。使患者做好充分的心理准备，放松心情，以较好的心态配合手术。

2.2术后护理

2.2.1内科并发症的护理除了了出血及喉返神经等外科并发症，常见的内科并发症主要有：低钙血症、感染、高钾血症、甲状腺功能亢进等。

（1）低钙血症术后97%患者可出现低钙血症，主要表现为口唇发麻，手足抽搐，严重时可出现头痛、心率失常、支气管痉挛、猝死等。术后应密切观察有无低钙症状，配合医生进行电解质复查，术后48小时内应每8小时复查一次电解质，根据血钙值调整补钙剂量。

（2）感染尿毒症患者免疫力低下，易发生感染，术后应严格无菌操作，控制陪护减少感染的几率，监测体温，配合医生合理使用抗生素。

（3）高钾血症术后高钾血症的发生率为58%，严重的高钾血症可导致患者猝死，当血钾大于5.5mmol/L时即为高钾，应使用50%葡萄糖联合胰岛素或者葡萄糖酸钙缓慢静注，血钾大于6.5mmol/L时应行无肝素血液透析治疗。

（4）甲状腺功能亢进术后并发甲状腺功能亢进的主要原因是术中不停翻转甲状腺探查甲状旁腺造成甲状腺滤泡损害引起，轻者无症状，可不予处理，严重者按甲亢进行处理，护理上应观察无有甲状腺功能亢进危象，加强甲状腺功能检测。

2.2.2用药护理术后低钙的发生率极高，因此补钙就及其重要。主要分为静脉补钙与口服补钙。口服碳酸钙要餐后服用，静脉补钙主要为经输液泵静滴葡萄糖酸钙。静滴过程中应严密观察局部血管情况，防止外渗造成静脉炎，建议经深静脉输液。

2.2.3血透的护理术后第一次透析采用无肝素透析，之后视伤口情况再增加肝素用量。透析过程中应加强观察伤口出血情况，同时应观察血透机的运行情况，有无管路凝血、瘘管堵塞及血透机有无报警，特别是静脉压与跨膜压的变化，预防出血的同时也应预防管路凝血。

2.2.4保护血透通路尿毒症患者的血透通路主要有深静脉置管与动静脉内瘘。血透用深静脉置管只为血透用，避免经此置管输液或抽血，必要时使用应严格无菌操作，避免置管感染。每日进行换药，观察置管处有无红肿、分泌物等，保持辅料干燥、固定，预防置管感染发生。保护内瘘血管，内瘘测肢体不可打针、抽血、测血压。术后因低血压与低血钙的发生更易导致内瘘血管穿刺难度大，内瘘更加的脆弱，因由经验丰富的护士进行穿刺及护理，透析过程中严密观察血压情况，防止低血压造成内瘘堵塞。知道患者自我观察内瘘震颤及血管杂音情况，如有异常及时报告医生。

2.2.5一般护理术后加强生活护理，注意患者安全，术后患者骨痛症状虽然能明显好转，但肾性骨病及骨质疏松等病理状况不能马上消失，应严防病理性骨折发生。指导患者下床活动时应循序渐进，避免坠床、跌倒等造成外伤。术后应进温凉流质或半流质饮食，避免过热饮食造成伤口充血、出血。同时应给予低盐、低磷、低钾、高钙、高热量、优质蛋白饮食。

2.2.6远期并发症护理

（1）顽固的低钙血症术后出现的顽固低钙血症建议患者高钙饮食，口服钙剂和活性维生素D补钙，定期复查血钙浓度。

（2）复发术后复发包括甲状旁腺激素持续增高及复发性增高。持续性：术后持续甲状旁腺激素＞150pg/ml。复发性：一周内甲状旁腺激素＜100pg/ml，之后逐渐上升。术后持续性升高主要原因为术中未将甲状旁腺切除彻底，复发性升高主要为尿毒症持续刺激。复发需再次因此建议术前准确定位，手术有经验丰富的医生操作，术后长期随访根据血钙、血磷、甲状旁腺激素调整用药。

3.总结

甲状旁腺功能亢进是尿毒症患者长期血液透析常见的并发症，严重影响患者透析存活时间与生活质量。甲状旁腺全切除术是治疗继发于尿毒症的甲状旁腺功能亢进的有效方法，可显著改善患者生活质量，延长透析存活时间。术前做好各项准备，心理护理，术后注意观察并发症，检测血钙、磷浓度、甲状旁腺激素等，加强各项护理是确保手术成功的重要因素。使患者放心进行手术，并取得良好的手术效果。

【参考文献】

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[3]刘红燕，李峰.23例尿毒症患者甲状旁腺切除术手术期的护理体会[J].泰山医学院学报,2015,4（36）:455-456.