无创通气治疗艾滋病免疫重建期合并肺炎呼吸衰竭20例临床分析

无创通气治疗艾滋病免疫重建期合并肺炎呼吸衰竭20例临床分析

曹天辉周立杰张铮卢宁

曹天辉周立杰张铮卢宁（哈尔滨市传染病院重症医学科150030）

【中图分类号】R512.91【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0255-02

【摘要】目的旨在分析无创通气治疗艾滋病免疫重建期合并肺炎呼吸衰竭的临床效果、安全性及意义。方法收集20例艾滋病免疫重建期合并肺炎呼吸衰竭患者，常规抗炎治疗基础上应用无创通气治疗。观察通气前，通气后治疗24小时的PH,PaO2,PaCO2,SaO2等动脉血气指标变化。结果治疗后本组患者症状明显缓解，治疗后PH,PaO2,PaCO2和SaO2指标显著优于治疗前且具有统计学意义(P<0.05)。结论无创通气治疗艾滋病免疫重建期合并肺炎呼吸衰竭具有临床效果显著、安全性高且并发症少等特点，值得临床推广。

【关键词】无创通气艾滋病免疫重建期肺炎

艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的一种传染病，患者常因免疫功能低下而出现各种机会性感染，CD4细胞计数<50患者在服用抗病毒药物后，机体免疫反应会重建，使得原有隐形感染病灶显现，其中肺部感染是患者最常见的感染器官，而肺炎呼吸衰竭是患者死亡的重要原因之一。常规抗感染治疗往往难以缓解呼吸衰竭问题。无创通气近年来在治疗呼吸衰竭取得重要进展，避免了有创通气对于艾滋病患者所带来的副损伤，呼吸机相关机会性感染及其他并发症的发生。我院自2008年5月至2012年4月尝试无创通气抢救艾滋病免疫重建期合并肺炎呼吸衰竭患者，取得满意疗效，现报告如下。

1对象与方法

1.1一般资料

于2008年5月至2012年4月收集20例AIDS患者且均符合2011年中华医学会感染病学分会艾滋学组制定的《艾滋病诊疗指南》[1]诊断标准，且经黑龙江省疾病控制中心免疫印迹确认证实。其中男17例，女3例。最大年龄58岁，最小年龄21岁，平均30.7岁，所用患者CD4T淋巴计数均小于100个/ul，有12例患者CD4T淋巴计数小于20个，5例患者CD4T淋巴计数小于10个。20例患者中卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）合并呼吸衰竭11例，患者从服用抗病毒药物至出现症状到入院诊断病程多在1个月，发热，体温39～40摄氏度，最长发热35天，干咳无痰或伴有包色泡沫样痰，喘促，呼吸困难呈进行性加重，伴有发绀，吸凹，大汗明显。肺部听诊3例呼吸音清晰，2例呼吸音粗糙，6例可闻及散在细湿啰音，9例细菌性肺炎合并呼吸衰竭均有发热，体温38～40摄氏度，为持续或间断发热，发热时间半个月到1个月不等，患者有不同程度咳嗽，咳痰，咳痰为黄色粘痰或白色痰，有胸痛，伴喘促，呼吸困难逐渐加重，无明显大汗。9例患者肺部均可闻及湿啰音，以细小湿啰音为主，呼吸困难程度与湿啰音程度不成比例。细菌性肺炎中痰培养阳性6例（其中肺炎链球菌2例，葡萄球菌3例，大肠埃希菌1例），肺CT表现：卡氏肺孢子虫肺炎患者表现为两肺弥漫分布斑点状密度增高影，呈磨玻璃样或云絮样改变，部分有融合病灶。其余细菌性肺炎病例单侧或双侧肺部小片或斑片状阴影，边缘模糊，部分融合，多以中下肺多见。血常规9例细菌性肺炎均有白细胞升高，11例PCP肺炎5例白细胞升高(11.1-17.9*109/l)，6例白细胞下降(2.7～3.5*109/l)，c反应蛋白均升高（25～257mg/l）。开始无创呼吸机治疗时，20例呼吸频率>35次/分，PaO2<60mmHg,且经鼻导管或面罩吸氧后仍<60mmHg。

1.2治疗方法

在通畅气道，适当氧疗，病因治疗，控制感染，应用糖皮质激素以及配合雾化吸入等治疗基础上，应用飞利浦伟康无创呼吸机，选择BiPAP通气方式进行无创通气治疗。无创通气前，医生给予患者床旁指导，消除恐惧心理，取得患者配合后佩戴面罩，调节舒适度，开始设置初始参数如下：选择S/T模式,F:15～20次/分，IPAP:12～20mmHg,EPAP:5～10mmHg,I:E=1:1.5～1:2，FiO2:0.4～0.6，以维持动脉氧分压大于60mmHg,SPO2大于0.9[2]。观察通气前，通气后治疗24小时的PH,PaO2,PaCO2,SaO2等动脉血气指标。

1.3统计学分析选取SPSS17.0软件处理数据，其中计量资料以x-±s表示，计数资料采用X2检验，组间比较采用t检验，以P＜0.05为组间差异具有统计学意义。

2结果

通过统计学分析，本组20例患者在治疗24小时候症状得以明显缓解，3例患者治疗48小时候病情进展行有创呼吸机治疗。24小时前后血气变化情况如表1；20例患者除4例胃肠胀气，其余无并发症发生。

表1治疗前后患者血气变化情况对比（n=20）:

检测指标PHPaO2paCO2SaO2

治疗前7.31±1.0247±6.155±9.775.0±4.20

治疗后7.40±3.0580±5.739±6.695.80±3.78

注：与治疗前对比*P<0.05.

3讨论

艾滋病是一种由逆转录病毒感染引起的以T淋巴细胞受损为主要的细胞免疫功能不全的疾病。HIV病毒并不直接引起患者临床死亡，其死亡原因均为继发各种机会性感染我国以PCP肺炎，结核多见对于艾滋病免疫重建期患者，机会性感染多为肺孢子虫肺炎，细菌性肺炎，真菌性肺炎，以及肺结核。因服用抗病毒药物后，免疫重建可发掘机体隐匿性感染，而使感染重新出现，尤以肺部感染表现突出。加之患者就诊时处于晚期，因此常出现严重的肺炎合并呼吸衰竭。在治疗中在应用抗感染药物控制病因治疗同时，采用有创呼吸机治疗可以最大限度改善肺部组织氧和，增加肺部通气，换气功能。对于艾滋病病人有创呼吸机存在潜在危险性，如职业暴露风险，插管后呼吸机相关性肺炎问题以及继发其他感染问题。同时有创呼吸机使用费用昂贵，技术要求更高。无创呼吸机的出现是呼吸衰竭治疗的突破性发展，在艾滋病免疫重建期合并肺炎呼吸衰竭患者有良好的应用前景。

笔者体会:1.无创呼吸机用于艾滋病免疫重建期合并肺炎呼吸衰竭患者的抢救切实有效，多数患者短期内症状明显改善。2.CD4细胞计数越低患者服用抗病毒药物后免疫重建反应越剧烈，肺炎合并呼吸衰竭症状越重，病情以及治疗效果与CD4细胞计数成正相关。3.鼻面罩比口鼻面罩更有优越性，不影响患者进食，吸痰，交流，尤其对于有“有闭恐惧”的患者更有效[3]。4.选用BiPAP机型，可以同时满足PCP肺炎与细菌性肺炎治疗的要求，因PCP肺炎以一型呼衰为主，EPAP可以改善低氧血症，而细菌性肺炎多以二型呼衰为主，IPAP与EPAP之差有助于二氧化碳的排出。S/T模式更适合患者呼吸情况，既保留一部分患者自主触发，不足部分有机器补偿，最大限度的达到人机协调性。5.上机后的观察重点在：PaO2,PaCO2,SaO2与意识状态的改变，笔者认为2～4小时较为合适。6.肺孢子中肺炎患者血氧改善较细菌性肺炎患者持续时间长，通过血气检测往往需要较高氧浓度（0.6～0.8）并联合适当PEEP才能保持血氧。7.胃肠胀气是常见的合并症可以通过以下方式加以缓解。（1）调整面罩位置，（2）适当降低吸气压力从而减少潮气量。（3）避免IPAP>25cmH2O,(4)改用鼻罩，经上述处理胃肠胀气多能改善。8.选择合适的撤机时机，Nava等认为停机后3小时，呼吸平稳且符合以下指标：SaO2>90%，FiO2<0.4，Ph>7.35，F<35次/分，血流动力学稳定，无明显呼吸困难。如果没用明确指标应适当延长无创呼吸机使用时间[4]。9.无创呼吸机可避免有创呼吸机带来的职业暴露问题，减少相关继发感染，降低治疗费用。

总之正确使用无创呼吸机，把握上机指征，对于艾滋病免疫重建期合并肺炎呼吸衰竭患者的治疗又多了一个强有力的手段。

参考文献

[1]中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定.2011版艾滋病治疗指南.

[2]刘又宁.机械通气.有创与无创优劣[J].中国使用内科杂志，2000,20（7），393-394.

[3]谢敏.无创通气治疗艾滋病合并肺炎呼吸衰竭35例临床分析，华夏医学，2009,22（1）75-76.

[4]NAVA,AMBROSIONON,CLINIE,etal,Noninvasivemechanical,ventilationintheweaningofpatientswithrespiratoryfaliureduetochornicobstructivepulmonarydisease.Arandomized,controlledtrial[J].AnnInternMed,1998,128(9),721-728.