颅骨整体变形死亡3例法医学分析

颅骨整体变形死亡3例法医学分析

巩昌强1汪长友1王志飞2张武3

巩昌强1汪长友1王志飞2张武3

（1安徽省当涂县公安司法鉴定中心安徽当涂243100）

（2安徽省马鞍山市公安司法鉴定中心安徽当涂243000；3皖南医学院法医学专业安徽芜湖241002）

【中图分类号】R683.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0163-02

颅骨整体变形在法医学鉴定中是经常遇到的重要问题，颅骨整体变形引起的颅骨骨折常出现于非暴力作用点，为暴力传递导致的损伤，其鉴定结论是法庭审判的主要依据。自颅骨整体变形作为颅骨骨折的机制首次出现在统编《法医病理学》（第三版）的教材中以来，其在实际检案中越来越引起法医学工作者的重视。本人2010年在实际办案中共遇到摔跌致颅骨整体变形死亡案例3例。现通过对3例摔跌致颅骨整体变形死亡案例的法医学分析，试图探讨颅骨整体变形的损伤特点、损伤机制及法医学鉴定要点，以供同行参考。

1案例资料

案例1：2010年6月11日9时许，徐某某与他人发生纠纷，在打斗过程中，被推搡后跌倒在水泥地面上，致其左枕部着地受伤，后经医院抢救无效于当日夜间死亡。

案例2：2010年7月7日晚，我县某村村民被其丈夫用脚踹中胸部，致其倒地后头部摔在水泥地面上，后经医院抢救无效二日后死亡。

案例3：2010年10月30日11时，沈某某途经某岔路口时，与他人发生争吵，头部被拳击致跌倒，头部着地受伤，送医院抢救无效四日后死亡。

2讨论

2.1定义和特点

颅骨整体变形是指颅骨受作用力后局部的变形是可复性（不发生骨折），但引起颅骨整个球体的形态发生改变，导致颅骨的薄弱和应力集中区域的颅骨发生骨折。根据此定义，颅骨整体变形所致骨折具有以下特点：①颅骨整体变形常发生于外力较大（能引起球体变形），接触面也较大（受力局部并不发生骨折）时；②颅骨整体变形可在颅盖和颅底发生，但由于颅底骨的结构复杂、弹性差，连接疏松且不规则，因而易使应力集中而比颅盖骨折多见；③颅骨整体变形所致的骨折多系线性，当暴力过于巨大时可发生全颅崩裂。

2.2损伤机制和力学原理

外力作用于物体，其效应有二方面：一是可使物体产生加速度，二是可使物体产生变形。颅骨近似于个具有一定弹性的球状体，受到暴力作用时，颅骨不但可以发生局部变形，亦可发生整体变形。如头颅侧方受力，可使左右径缩短，同时垂直径与矢状径增大；若头颅前后受力，可使矢状径变短，同时垂直径与左右径增大；若头颅垂直受力，可使垂直径变短，同时矢状径与左右径增大。颅骨整体变形的结果，将使远离暴力作用点的颅骨部分突出，发生弯曲，当超过其弹性限度时便发生骨折。颅骨整体变形引起的骨折出现于非暴力作用点，为暴力传递导致的损伤，骨折类型多为线形骨折[1]。

由于颅骨各处厚薄不一，曲率不等，有数条骨缝；组成颅骨的内外板均为骨密质，外板厚于内板，而中层是疏松的板障，因此这三层的力学性能不一。颅骨本身是由固、液二相构成的多孔弹性体，骨中充满无数空穴，穴中充满血液和骨髓，因此颅骨不是均匀连续的，也不是各向同性的。头颅发生整体变形时，头颅发生与力向一致的压缩变形和与力向垂直的拉伸变形[2]。

有学者认为“颅骨整体变形”的根本机制是头部处于两个相向作用力的作用时，或者头部某一侧，某一点受到作用物体较宽，表面较平坦光滑，有一定的重力和速度时，由于挤压力、压力、牵张力的作用，当受力处颅骨承受住了作用力不发生骨折，而力的传导和上述颅骨整体变形，可能在与受力处轴线呈直角的邻近受力处其它部位的颅盖骨发生线状骨折或骨缝开裂或颅底骨折[3]。

2.3损伤方式

颅骨整体变形常发生于以下三种情况：

①当颅骨静止，一侧受硬质物体衬垫，一侧受挤压，或受两个相反的外力挤压（如两颞或额枕受力）时，两个受挤压部分之间的距离缩短，而非受挤部分间距增加膨出，使颅骨膨出部位骨板受较大的拉应力，一旦超过颅骨的弹性限度，则在该处首先出现与拉应力线相垂直的骨折线。当两侧颞部受挤压时，颅底的横径缩短而矢径增加，使颅底中部受到较大的矢状向的拉应力，从而导致与颅骨矢径相垂直的横行骨折线；而当额枕部受力时则正相反，故引起与颅骨横径相垂直的纵形骨折线。

②当颅盖骨相对静止受力时，由于其拱形结构，作用力可分散传导到颅底。此时如果作用力在颅盖骨局部不发生变形骨折，那么颅骨同样发生整体变形使颞骨或额枕部发生受拉伸而膨出，故易在颅底形成横形或纵形的骨折线。

③当颅骨处于运动状态，特别是减速运动如高坠、摔跌等头部与大平面物体相接触时，虽然颅骨仅一侧受力，但因颅脑处于减速运动，具有确定的方向性，在颅骨一侧受力的瞬间，对侧仍在作惯性运动，因此整体上仍可视作为两侧受力的整体变形而表现相应的特点。

2.4法医学分析

颅骨整体变形常见于高坠伤、车祸等暴力程度较大的钝性损伤，可引起脑干的损伤，导致短时间内死亡。尽管摔跌本质上也属于坠落的范畴，具有坠落损伤的基本特征。但摔跌有其自身的形成特点：其一，摔跌伤是人体站立位置与碰撞位置在同一个平面，故常常缺乏典型的自由落体过程。其二，摔跌时，人体坠落碰撞高度多小于2m。所以，我们可以将摔跌视为坠落的一种特殊形式。根据摔跌的形成机理，其摔跌损伤也有自身的特点。主要表现在：1.体表损伤更局限，也更轻微。由于位置较低，大多数摔跌损伤除着力点或防护性损伤外，其他部位体表多不表现为明显的损伤；2.以头部损伤为主。摔跌所致的死亡几乎均为头部损伤所致，这与摔跌前头部处于人体最高点，而且多数情况头部又是首先着力处有关[4]。

在法医实践中分析颅骨因整体变形骨折时应注意两点：一是整体变形引起的骨折线与局部变形不同，往往是从骨折线的中部（即颅骨膨出最大处）开始向前后沿伸，而并非由受力处开始（虽然亦时常见到在受力处有骨折线）；二是整体变形并不仅在颅底引起骨折，颅盖骨有时同样受累，只不过前者更容易些，特别当后枕部一侧着地受力时，最常见的是对侧颞骨因整体变形而发生线状骨折。

颅骨内弯外曲变形是一种比较特殊的变形类型，但在法医学实践中并不少见。内弯外曲变形就是颅盖遭外力打击后，在非直接打击部位由于受力的传导及颅骨弹性的影响而发生变形骨折，其实质可以认为属于一种特殊的整体变形。内弯外曲变形是通过实验提出的，其经过大体可分为，①外力作用处颅骨内弯，内板呈放射状骨折，外板可有或无骨折；②与此同时，受力处附近的颅骨发生外曲（弹性变形），致使外板骨折（线性）；③外板骨折线走向冲击受力处并也朝相反方向延伸，是否可以到达受力处视引起骨折的应力大小而定（多能达到）；④当外力足够大时，可同时在远离受力部位的颅骨上形成多个应力区而发生多发性骨折。

有关摔跌致颅骨整体变形死亡的案例报道相对较少。本人所报道3例均系纠纷中摔跌致颅骨整体变形死亡的案例，因尸体检验时有头皮内广泛出血，而颅骨骨折部位不在外伤着力点，故容易引起死者家属的不解和争议，不利于案件的及时处理，这就需要法医充分发挥专业知识，科学合理地做好家属的解释工作。如颅骨遭受打击，有时在远离着力点的骨质较薄部位也可发生骨折，甚至发生于颅骨受力部位对侧。而此种骨折，并非外力直接造成，而是由于颅骨整体变形的结果。一般来说，外力直接造成的颅骨骨折，相应部位的头皮上应该有表皮剥脱或创口、头发可能有折断；而远离着力点的骨折，常发生在骨质较薄处，相应部位的头皮上不存在表皮损伤或创口，在法医鉴定工作中，应加以鉴别[2]。在进行法医鉴定时，必须科学地解释哪些损伤是外力直接形成；哪些损伤不符合外伤直接形成，根据颅骨解剖学特点和力学原理，确认其系外力间接形成。

在摔跌所致颅骨整体变形死亡的法医学鉴定时应注意以下几点：(1）着力部位:暴力作用点的判断；(2）损伤特征:损伤具有一次性特征，头皮、颅骨及脑内等损伤情况应符合一次性形成的。(3）力学分析：结合颅骨的解剖结构特点，对颅骨整体变形所致骨折进行力学分析，阐明其致伤和死亡机制。

参考文献

[1]赵子琴，主编.法医病理学[M].(第3版)北京:人民卫生出版社,2004.182.

[2]陈胜泉.颅骨整体变形的力学分析[J].公安大学学报(自然科学版),2001,5(5):16-18.

[3]郭迎利,焦建军.对颅骨骨折机制中“颅骨整体变形"说之我见[J].河北北方学院学报(医学版),2006,23(4):71-72.

[4]闵建雄主编.法医损伤学[M].(第2版)北京:中国人民公安大学出版社,267.