从质量管理方式论述档案管理与病案管理的关系

从质量管理方式论述档案管理与病案管理的关系

朱定香

（江苏省仪征市中医院江苏扬州211400）

摘要：档案是由文件材料有条件转化而来的，按照档案种类的层级划分，病案归属于医疗档案，与文书档案、科技档案共同作为专门档案的一部分。病案与档案具有基本相同的管理环节，纸质档案和光盘档案等具有相同的存储方式。病案这种特殊形式的医疗档案的内容、利用频率和途径、质量管理方式又具有自身的特点。在纵向比较了档案与病案的共同点及特征后，横向比较病案与文书、科技档案具体的管理方式。从档案管理角度，通过借鉴文书档案及科技档案的管理优势，加强病案的过程管理、职责的划分、分层次的培训及考核，病案室内部的分层把关，达到提高病案质量管理的目的。

关键词：档案；病案；过程管理；质量控制

档案，是指机关、组织和个人在社会活动中形成的，作为历史记录保存起来以备查考的文字、图像、声音及其它各种方式和载体的文件。医疗档案除病案档案外，还包括医疗设备档案、医疗科研档案、人事档案、医院财务资料等。病案是指医务人员对疾病进行诊疗过程的记录[1]，是医疗档案的一部分，是档案的一部分。档案与病案管理之间既存在区别又存在联系∗

1档案种类划分及特征

1.1档案的种类划分

目前常见的档案种类划分，是把档案划分为文书档案、科学技术档案和专门档案三大类别，专门档案再细分为人事档案，财务档案，医疗档案等，而医疗档案包括病案档案，医疗设备档案和医疗科研档案。

1.2档案的共有特征

1.2.1原始记录性

档案是社会实践的产物，它的来源，内容、形成方法、载体形式、记录手段都是多样的，但原始记录性才是档案的本质属性[2]。这种原始记录性在病案的属性及作用中体现的更加充分和重要。

1.2.2管理环节

档案管理的环节包括：档案收集、档案整理、档案价值鉴定、档案保管、档案编目、档案检索、档案统计、档案编辑、档案研究、档案的提供和利用、档案的销毁等。病案管理的环节包括，病案回收，整理、疾病编码、数字化扫描、归档上架、病案的利用、统计数据的建立等。档案与病案二者一致性的环节，不仅环环相扣，还应相辅相成，互相起到监督与促进作用。

1.2.3存储方式

在存储方面，依据档案的存储类型，分为传统档案和信息化档案两大类[3]。传统档案是单一的以纸张作为记录载体的档案；信息化档案则是指以磁性物质和光盘为载体的，是一种借助计算机等辅助设备就能在互联网上进行快速传送的关联电子文件集合。档案及病案的存储介质都涵盖在这两种类型之中，将纸质档案在归档的同时转换成信息化档案，并通过数字化管理系统实现索引及检索利用功能，使得两种类型即保留其优点又相辅相成，形成病案管理中最常见的“双轨制”管理方法。

2病案的特殊性

2.1内容的特殊性

档案管理的内容包含了所有类型的档案，病案作为档案下属分类中的专门档案，区别于文书及科技档案。病案是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、图表、影像切片报告等文件的总和进行的综合管理，是经医务人员、档案管理人员收集整理、加工后形成的具有的科学性、逻辑性、真实性的档案资料[4]，同时也是评价医院医疗水平、技术水平、管理水平的依据。

2.2利用频率及途径

在利用频率上，由于病案特别是住院病案，涉及到患者复诊、医疗保险报销、商业保险、医疗行政部门的检查、科研需求，甚至纠纷诉讼需求，在使用频率上远高于普通文书及科技档案。在利用途径上，文书及科技档案均在企事业单位内部，按照工作流程进行借阅、复印，而病案则是根据不同情况复印文件，除用于医疗机构内部外，也应用于其他社会机构。文书及科技档案在归档前会频繁使用，病案却是从患者结束治疗后，归档到病案室才被利用，如报销，复查，上报医管局，科研调阅等。

2.3质量管理方式

文件管理过程中质与量的均衡，是保证档案管理质量的基础。在文件转变为文书档案前，会有秘书或文员等相应岗位的职员负责。文书档案收发文在加盖公章向外发出之前，都会经过一系列严谨的审批，细致到用字措词，都体现在发文审批单中。由于文件内容单一，负责人专职专管，文书质量普遍较高。科技文件管理中的工程或设备图纸，会在图纸上体现出设计、校核、审核的签名，终身负责，并在设备制造或工程设计及施工过程中，会有专职的资料员进行跟踪管理。因此，虽然科技档案数量繁多，但由于在文件管理过程中有专人负责，管理进度与工程进度一致，发现问题及时修改及更新，因此科技档案在未归档时就能保证其质量，使得科技档案的量与质也基本平衡。而病案涉及到的文件内容种类较多，包含入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、医嘱单、护理记录、会诊记录、转科记录等，完成这些记录的往往是不同科室、不同岗位的不同人员，有主管医师、主班护士、手术室护士、麻醉医师、监护室医师、会诊医师等，责任人员众多。对这些内容进行质量控制的医师和护士，很难有足够的时间和能力针对每一本病案的每一项内容进行全面的核查，且终末病案的质量监控在病案生成后，使得病案内容上的错误发现时间滞后，病案的量与质难以平衡，质量也就难以得到保证[5]。

3讨论

3.1病案的过程管理

档案质量管理中，过程文件的管理质量直接决定了归档后档案的质量。病案由于涉及数量多，范围广，内容专业性强，加之在病历运行过程中，参与书写人员较多，无法也不可能做到专人专管，归档后的终末质量监控更是难以对病案全部内容做出准确的鉴定，这是病案质量管理中的难点问题。加强运行病历的管理，在住院病案生成的每个环节加强质量监控，责任到人，可显著提高病案的内涵质量。

3.2病案的职责划分

在文书档案形成前的文件管理阶段，有文员进行管理，科技档案形成前的文件管理阶段，有资料员进行管理，在病案形成前的病历管理阶段，很难有专职人员进行管理，只能将病案质量控制渗透到工作流程的具体环节，在制定工作流程时，凡涉及到病案的形成，都要强调对病案内容的核查，职责划分细化，共同协助兼职病案质控医师的工作。病案室质控人员在回收环节和临床科室兼职质控医师日常管理中对病案内容和形式的鉴定要明确，哪些部分是病案质控人员有责任和能力进行鉴定的，哪些是需要科室医师及护士负责鉴定的，应职责划分清晰，并分工协作，将形式质控与内容质控相结合，确保病案质量。

3.3病案的分层培训及考核

在医学生的临床实习、临床医师入职、晋升等不同的环节，强化病历书写的培训和考核，病案质控人员平时与临床医师沟通时，也应进行病历书写方面的讲解，多层次渗透病历书写的正确方法，以保证病案内容质量，减少错误。让各级医师熟悉掌握《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理办法》《住院病历首页填写规范》等相关规定。使得住院医师掌握病历书写的具体内容，会写病历；使得高级职称医师在工作中能够更好的指导下级医师书写病历，从病历书写质量的提高来保证医疗安全。结合医院评审、其他重大检查、科室绩效考核等工作，强化病历书写与管理。并将奖惩制度细化，使病案经手人员对病案内容的核查负起责任。

参考文献

[1]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，16（3）：5.

[2]黄霄羽.关于档案的本质属性和档案定义关系的再探讨[J].档案时空，1993（6）：11-13.

[3]谈玉平.从存储方式试论传统档案与信息化档案的关系[J].办公室业务，2016，242（5）：31-32.

[4]尚珊，岳欣.我国医疗档案管理研究综述[J].档案学通讯，2011（5）：84-87.

[5]金兰.公立医院医疗档案管理现状及其改革对策分析[J].祖国，2013，2（118）：86.