甲状腺与心脏病的内科研究

甲状腺与心脏病的内科研究

李金顺1徐玉琴2

李金顺1徐玉琴2

(1黑龙江省医院150001；2中国人民解放军211医院150080）

【摘要】目的讨论甲状腺与心脏病的内科研究。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢。出现相应症状时，可采取相关治疗措施。应针对甲状腺功能减退的病因进行治疗。

【关键词】甲状腺心脏病内科

一、甲状腺功能亢进与心脏病

甲状腺功能亢进时由于甲状腺分泌甲状腺激素过多，代谢亢进和β肾上腺素能神经兴奋导致高动力循环状态，最终导致心脏结构和功能的改变，发生甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)。主要表现为心脏扩大、心律失常(特别是心房颤动)和心力衰竭。多为病程较长的老年患者，以女性多见。如果甲亢得到及时治疗，甲状腺激素水平下降，大多数患者的心脏损害可得以改善，乃至恢复正常。

(一)诊断

1.临床表现

(1)甲状腺功能亢进的表现：神经精神症状如烦躁易怒，紧张焦虑，敏感好动；消化系统症状食欲亢进，排便次数增加，体重下降等；肌肉骨骼系统症状如甲亢性肌病、肌无力、周期性麻痹与肌萎缩等；通常有怕热、多汗症状；同时有甲状腺肿大，突眼，手抖等表现。

(2)心血管系统的表现：患者出现心悸、气短、胸部不适等。体征包括：①窦性心动过速，心率加快，睡眠时心率仍快。②收缩压增高，脉压增大。③心律失常，以心房颤动多见，常在一次或多次短暂房颤发作后，出现持续性房颤。也可出现心房扑动及房室传导阻滞。④可出现心绞痛，其发生与心肌耗氧量加大，舒张期冠状动脉供血不足及冠脉痉挛有关。⑤心脏扩大，心力衰竭。在诱因作用下易发生心力衰竭。体征有：心脏听诊第一心音亢进，第二心音肺动脉瓣音增强，可闻及第三心音，偶闻及收缩期喀喇音及呼气时胸骨左缘第二肋间收缩期搔抓音，这是由于高动力心脏心包膜表面与正常胸膜的摩擦所致。合并二尖瓣脱垂时可出现二尖瓣脱垂的体征。

2.检查

(1)实验室检查：血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH测定可明确甲亢诊断。

(2)甲状腺超声：可见甲状腺肿大和相应血流的改变。

(3)放射性核素检查：可用于毒性弥漫性甲状腺肿与其他原因所致甲亢的鉴别。

(4)胸部X线检查：左心室扩大，一些病例心脏普遍扩大伴肺淤血。

(5)心电图检查，40%患者有窦性心动过速，且与甲亢严重性成正比。25%患者有房颤，少数见缺血型ST-T改变甚至心肌梗死的表现。

(6)超声心动图：可探知二尖瓣脱垂，心室扩大。尚可见左室后壁，室间隔厚度增加，但搏幅减低，心肌顺应性减低。

(二)治疗

1.甲状腺功能亢进的治疗甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢。

(1)抗甲状腺功能亢进药物：旨在减少甲状腺激素合成和抑制其效应。可用丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑(他巴唑)。一般初始剂量丙基硫氧嘧啶每日100～600mg，他巴唑30～40mg，分2～3次口服，直至症状缓解，T3、T4恢复正常时减量，最后减至最小维持量。疗程0.5～2年。

(2)放射性131I治疗。

(3)手术治疗。

2.甲状腺功能亢进性心脏病的治疗

(1)甲状腺毒血症的心血管症状的治疗：严重时可用普萘洛尔每日30～120mg，3次/d口服，或用美托洛尔25～50mg，2～3次/d，口服。

(2)甲状腺功能亢进性心力衰竭的治疗：同非甲状腺功能亢时性心力衰竭的治疗，采用心力衰竭的标准治疗，选用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、洋地黄治疗，洋地黄用量视病情增减。

(3)甲亢房颤的治疗：甲亢控制后多数患者可恢复窦性心律。如甲亢控制后4个月，房颤持续存在时，应考虑电复律或药物复律。

(4)心律失常的治疗：甲亢也可出现其他心律失常，应给予相应治疗。

(5)其他：改善心肌营养和代谢，应用维生素B、维生素C、维生素E，果糖及辅酶Q10等。

二、甲状腺功能减退与心脏病

甲状腺功能减退是指甲状腺功能减退并出现代谢下降的临床表现，甲状腺功能减退时患者出现脂代谢紊乱及心血管功能的异常。其结果发生状腺功能减退性心脏病(甲减性心脏病)又称黏液水肿性心脏病，是由于甲状腺功能减退甲状腺激素分泌不足，组织及心肌代谢率减低，导致心肌病与心包积液，临床表现心排血量降低，心脏扩大，心包积液，同时高脂血症和动脉硬化。本病继发于甲状腺、垂体或丘脑病变，也可发生在131I治疗或甲状腺切除术后。甲减性心脏病占甲减症的70%～80%，50岁以上女性多见。经甲状腺激素替代治疗后，病情可好转，甚至恢复正常。

(一)诊断

1.临床表现

(1)甲状腺功能减退的症状：畏寒，乏力，食欲减退，便秘、皮肤干燥，毛发稀疏，体重增加，非凹陷性水肿，舌粗大，声音嘶哑、月经紊乱等。

(2)甲状腺功能减退性心脏病的表现：本病常合并心包积液，但由于积液发生缓慢，很少出现心脏压塞。甲状腺功能减退常伴有脂质代谢的显著改变，易发生冠状动脉粥样硬化，但因代谢低心肌耗氧量减少，一般不发生心绞痛。在甲状腺激素替代治疗后，可出现心绞痛，心肌梗死或心力衰竭。体检心脏扩大，心音低钝，心率缓慢，但出现充血性心力衰竭者并不多见。

2.检查

(1)实验室检查：最早升高并最具甲状腺功能减退诊断价值的是血清TSH的测定。如血清TSH升高而T4、T3正常为亚临床型甲状腺功能减退。血TT4(或FT4)降低早于TF3(或FT3)。血TT3(或FT3)下降仅见于后期或病重者。

(2)胸部X线检查：可见心影普遍增大，可有心包积液的表现。

(3)心电图检查：QRS波低电压，T波低平或倒置，窦性心动过缓和Q-T间期延长，通常P波振幅非常低。可有不完全性和完全性右束支传导阻滞。心包积液时心电图低电压，积液消失后心电图恢复正常。

(4)超声心动图检查：左心房增大，左室心肌重量增高，左心室舒张早期充盈率下降，心包积液。

(二)治疗

1.对症治疗出现相应症状时，可采取相关治疗措施。

2.替代治疗

(1)左旋甲状腺素(L-T4)：初始剂量为25～50μg/d，每2～3个月增加12.5μg/d，长期维持用量1.4～1.6μg/(kg?d)(75～150μg/d)。

(2)甲状腺片：初始用量15～30mg/d，视需要每数周增加10～20mg/d，长期维持用量60～180mg/d。

(3)L-三碘甲状腺原氨酸(L-T3)：仅在黏液性水肿昏迷的严重患者才选用。成人起始量10～25μg/d，每l～2周增加10～25μg，维持量25～100μg/d。

本病替代治疗后心脏开始缩小，症状显著改善，心电图可恢复正常。心包积液多在2～4个月内消失。

3.病因治疗应针对甲状腺功能减退的病因进行治疗。

4.注意事项

(1)替代治疗必须从小剂量开始，逐步增加用量，以避免可能发生的心绞痛或严重的充血性心力衰竭，TSH测定是评价治疗效果的最好生化指标。

(2)注意个体化原则，若有心悸，心动过速，失眠、畏热等甲亢症状时，提示可能过量，应减量和暂停使用。

(3)长期替代治疗的患者，应监测心电图、心功能等，防治发生心力衰竭与冠心病加重的可能。若有心力衰竭需用洋地黄时，甲状腺制剂应减量。

(4)对垂体性甲状腺功能减退伴肾上腺皮质功能减退，应用肾上腺皮质激素。