剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠20例临床分析

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠20例临床分析

陈家莲张川利蒲丹郭贝西

陈家莲张川利蒲丹郭贝西（四川省宜宾市第二人民医院四川宜宾644000）

【中图分类号】R714.15【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0015-02

【摘要】目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床特点、早期诊断和治疗。方法回顾性分析我院2005年1月至2010年10月收治的20例子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料，并对其进行临床分析、总结。结果20例患者中15例在治疗前经阴道彩色多普勒超声检查明确诊断，5例术后病理检查确诊。15例行甲氨蝶呤治疗后在宫腔镜下行清宫术或开腹行病灶清除子宫修补术。3例行子宫动脉介入加栓塞治疗后在宫腔镜下行清宫术，2例行子宫切除术。20例均治愈出院。结论彩色超声检查是剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠早期诊断的主要方法，甲氨蝶呤治疗后在宫腔镜下行清宫术或经腹病灶清除子宫修补术治疗效果好，对患者损伤小，能保留生育功能。

【关键词】剖宫产瘢痕妊娠甲氨蝶呤宫腔镜介入

随着剖宫产率的增加，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的发生率也明显增加。但子宫瘢痕处妊娠早期临床表现无特异性，常误诊、误治，造成严重后果。为提高对该病的认识和诊治水平，现将我院收治的20例患者的临床资料分析如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料2005年1月至2010年10月我院收治剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠共20例，年龄25-41岁，平均33岁。孕次1-9次，产次1-4次。剖宫产1次17例，2次3例，剖宫产方式均为子宫下段横切口。本次妊娠距剖宫产时间为10个月-16年，平均6.3年。

1.2临床表现20例患者均有停经史，停经时间39-76天。有不规则阴道流血史，3例因院外诊断先兆流产行清宫术发生大出血急诊转入，2例因院外诊断早孕行药物流产发生大出血急诊转入。入院后彩色超声检查显示子宫下段前壁混合性不均质包块、血流丰富等异常回声。20例患者血β-HCG867.4-21672.3U/L,均明显增高。20例患者妇科检查宫颈管存在，宫颈未变形。

1.3诊断15例患者彩色超声检查明确，彩超诊断率75%；彩色超声显示宫腔及宫颈管未见孕囊，子宫下段前壁探及血流丰富的不均质混合性包块，其中3例有胚芽及心管搏动。5例患者术后病检确诊。

1.4治疗方法

1.4.1药物保守治疗后在宫腔镜下行清宫术或经腹病灶清除子宫修补术15例患者予以甲氨蝶呤50mg/m2，单次肌肉注射，若孕酮大于52.6nmol/ml的患者加用米非司酮50mg每天2次，共用3天。监测血β-HCG变化，若下降<15%，则1周后追加1次，血β-HCG下降>70%后13例子宫前壁包块小于5cm的患者在宫腔镜下行清宫术，出血量均小于80ml。2例子宫前壁包块大于5cm患者行经腹病灶清除子宫修补术，病理检查为机化及退变的绒毛组织。

1.4.2子宫动脉介入治疗3例患者分别行双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤50mg后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，血β-HCG下降>70%后在宫腔镜下行清宫术，出血量均小于50ml。

1.4.3手术治疗2例患者因失血性休克入院后急诊行子宫切除术，术中见子宫下段呈紫蓝色膨大。切除子宫病理检查证实为子宫下段瘢痕处妊娠。

1.5预后20例患者均治愈。保留子宫的患者30-50天后月经恢复正常。

2讨论

2.1病因剖宫产术后瘢痕处妊娠是剖宫产的远期并发症之一，是一种罕见而危险的特殊的异位妊娠，发生率约0.45‰，占异位妊娠的0.15%[1]，随着剖宫产的增加有上升趋势。其形成机制尚不清楚。有文献报道认为可能与手术引起子宫内膜损伤，缺损、修复不全、剖宫产切口感染、愈合不良、瘢痕形成有关，另外与子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良有关。

2.2临床表现子宫瘢痕处妊娠临床表现无特异性。患者有子宫下段剖宫产史，停经后有或无阴道不规则流血，无明显腹痛，血β-HCG升高，早期常误诊为早孕、先兆流产、稽留流产，行清宫术或药物流产时易发生大出血，严重者危及患者生命而迫使行子宫切除术丧失生育能力。

2.3诊断首先要重视病史的采集及妇科检查，近年来随着超声技术的不断提高，彩色超声检查是诊断本病的可靠方法。本组资料，15例患者通过彩色超声确诊，诊断率75%。彩色超声显示宫腔及宫颈管未见孕囊，子宫下段前壁探及血流丰富的不均质混合性包块，其中3例有胚芽及心管搏动。

2.4治疗剖宫产后瘢痕处妊娠一旦明确诊断需立即住院治疗。治疗以杀胚、减少出血、保留子宫、保留生育功能为目的[2]。甲氨蝶呤可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡，从而便于妊娠物清除，减少术中出血，成功率可达80%[3]。选择甲氨蝶呤治疗后在宫腔镜下行清宫术在基层医院是一种安全有效的方法。适用于阴道流血少，一般情况好的患者。在宫腔镜下行清宫术避免了反复清宫和子宫穿孔的危险。对于甲氨蝶呤治疗后局部病灶>5cm的患者选择手术行病灶清除子宫修补术较好，这样可减少子宫瘢痕处内膜缺损、再次发生此处的妊娠的风险。子宫动脉介入治疗加栓塞治疗见效快，止血明确[4]，子宫动脉灌注MTX，局部血药浓度高，更能有效杀死胚胎及滋养细胞，栓塞使子宫血流阻断，阴道流血迅速控制，清宫时出血少，这种方法对操作者的技术要求高，费用高，适用于阴道流血较多的患者。对于大出血致休克的患者以挽救生命为主，采取手术切除子宫。此法创伤较大，一般情况下不推荐使用。

综上所述，剖宫产术后瘢痕处妊娠临床表现无特异性，彩色超声是早期诊断它的可靠方法；一经诊断需立即终止妊娠。治疗方法采取甲氨蝶呤+宫腔镜清宫术或经腹病灶清除子宫修补术，治疗效果好，对患者损伤小，能保留生育功能。

参考文献

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[2]MaymonR,HalperinR,MendlovicS,etal.1Ectopicpregnanciesincaesareansectionscar:the8yearexperienceofonemeicalcenter[J].Humanreproduction,2004,19(2):278-284.

[3]邓新粮，何小丽，肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗16例疗效分析[J].实用妇产科杂志，2008，24(6):372-373.

[4]王康，吴宁，王历.子宫动脉栓塞在剖宫产子宫瘢痕部位妊娠治疗中的应用[J].实用妇产科杂志，2009，25(9):566-567.