盆底超声在初产妇盆底功能障碍性疾病中研究进展

盆底超声在初产妇盆底功能障碍性疾病中研究进展

阳佩李基增

（玉林市妇幼保健院超声科广西玉林537000）

【摘要】盆底功能障碍（PFD）是指盆底支持结构损伤、退化导致的盆腔解剖和功能异常。盆底超声可进行盆底成像、量化分析、盆底植入材料成像，为PFD的诊断提供解剖和功能的依据。超声在PFD成像中有多种检查技术和方法，本文通过复习盆底超声进展的国内外相关文献，阐述包括经阴道超声、经肛管超声、经会阴超声在内的盆底超声技术在PFD的应用现状、成像特点、前景展望。

【关键词】盆底功能障碍；超声技术；成像特点；诊断

盆底功能障碍性疾病（PelvicFloorDysfunction，PFD）是指盆腔各种器官组织损伤与退化导致的一系列盆底结构与功能异常。盆底对维持女性盆腔脏器如子宫、膀胱和直肠的正常位置有着很重要的作用，如果盆底结果和功能发生变化，会引起上述器官的位置及功能的改变，即发生盆底功能障碍性疾病【1-3】，PFD主要包括盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse,POP）、压力性尿失禁（stressuninaryincontinence,SUI）、大便失禁、慢性盆腔炎等，最常见的POP为膀胱膨出，它的发生会严重影响女性的正常生活【4-6】。流行病学研究显示，成年女性的PFD发病率高达20%～40%，其发病率呈上升趋势，严重影响女性身心健康和生活质量。

1盆底功能障碍性疾病的诊断和发展

1.1盆底组织的解剖学特点

女性盆底支持结构由肌肉和韧带组成，其相互迁移附着于骨骼，神经和血管穿行其中，盆底组织位于骨盆出口，避免骨盆直接与外界沟通。盆底肌肉起支撑盆腔器官的作用，尿道、阴道、直肠贯穿其中，其与女性排泄与生殖功能密切相关。肛提肌的肌束从耻骨联合下缘向后扩展至坐骨棘，侧方走行至骨盆腱弓，解剖学上不能完全区分每条肌肉的边界【7-8】。盆底功能的协调在各组织结构共同作用下完成，它是一个动态的平衡系统，其中肛提肌的解剖和功能的完整性在盆底组织和功能协调中有重要作用。

1.2影像技术在PFD的运用

目前PFD的诊断和分级主要依靠病史、体格检查、放射影像学、盆底肌力测定、尿动力学、内镜等。体格检查、盆底肌力测定操作简易，可进行初步筛查，但无法直观了解全盆腔的解剖结构改变。MRI以其良好的组织对比在盆底结构的成像中获得认可【9-10】，而且我们知道动态核磁影像学（MRI）组织分辨率高，对观察者运动前后进行多次快速扫描，对比前后图像的差异从而作出判断，不能达到真正意义的实时显示，但因为其存在使用禁忌症（如带金属起搏器和金属节育器的患者），且检查费用较昂贵，不能作为盆底常规查检项目。CT主要是存在辐射性的问题，在妇科及产科运用较少，而且几乎不用于产妇检查，所有在临床的运用具有局限性。随着超声技术的发展，由二维发展到三维，三维超声作为一种较新的影像学技术，在盆底解剖结构成像中显示出其独特优势，可以同时显示互相垂直的矢、横、冠３个断面，从而获得普通二维超声无法观察到的完整的盆膈裂孔的声像图。采用盆底三维超声观察盆底解剖结构的可靠性、图像重建及测量结果的精准性已经得到肯定。现在我们在三维的基础上实时动态成像，即四维超声，因其对软组织的高分辨率、无创、可重复性好、经济及无放射性等优点，临床对超声的应用越来越广泛。四维超声可实时获取容积数据，实现多平面或容积成像，如观察肛提肌收缩及Valsalva动作，从而了解肛提肌腱弓或筋膜损伤的程度【11】。超声设备广泛使用、简易操作、费用低廉，患者不适反应小，能提供盆底结构和动力学的高质量、无伪像的图像，有MRI及其他检查方法所不具备的优势。

1.3超声技术在PFD诊断中开展

对于女性的盆底结构来讲，它是一个三维的立体结构，所以采用三维超声在女性盆底结构成像中具有独特的优点，很大程度上提高了盆底结果检测的准确性，盆底超声有多种成像技术和方法，现代解剖学在矢状面将女性盆底结构分为前盆腔（阴道前壁、膀胱）、中盆腔（子宫和阴道穹隆）和后盆腔（阴道后壁、直肠）。不同腔室的解剖改变及功能障碍的超声表现不同，每种成像方法对特定的观察指标有独到优势，复杂的盆底解剖及功能评估需一种以上的超声技术和成像模式结合。（1）经会阴超声：受试者排空膀胱和直肠，取仰卧位双腿分开，将探头置于会阴部尿道外口与阴道外口之间，依次观察正中矢状面、肛提肌取旁矢状切面及静息和缩肛运动时肛提肌的变化情况。然后于正中矢状面启动三维扫描系统，腹侧显示耻骨联合下缘，背侧显示肛直肠角，使声束方向与阴道气体线平行，完成后冻结图像，保存图像并使用4DView软件进行后期处理和测量。经会阴二维超声可辅助诊断盆底肌失调，其解剖学改变为直肠膨出、直肠内套叠、耻骨直肠肌痉挛或肥大、肠疝、乙状结肠膨出等，超声扫查发现肛直肠角变狭窄，肛提肌裂孔前后径变短，肛门直肠连接部前方的腹腔内容物往前下运动，直肠前、后壁的移动度异常增大，耻骨直肠肌收缩时异常增厚【12-13】。（2）经阴道超声：就检前应排大便，减少肠道气体对图像的干扰，保持膀胱内有大概50ml残余尿，取膀胱截石位，将一次性检查套覆在容积探头外部，并涂上耦合剂，放入阴道。在患者静息、Valsalva动作时，收集二维、四维图像，并将数据导入超声图像工作站，以4DView软件进行分析。重建超声图像后，可通过肛提肌裂孔最小面积平面测量静息、Valsalva动作时，肛提肌裂孔的长度和面积，并可进行两侧耻骨直肠肌厚度的测量。三维及四维超声可以经阴道超声的360°视野的探头提供了盆底解剖的各分区全貌，可探查盆腔轴平面的四个层面。（3）经肛管超声体位:膀胱截石位，排空大小便，左侧卧位、俯卧位。在不同体位，调整探头位置如下:肛管前方为12点，右外侧为9点，左外侧为3点，后侧为6点。肛管腔内超声多用于直肠、肛管疾病诊断。采用直肠腔内超声探头对肛门括约肌进行成像，是诊断肛门失禁的基础检查方法之一。经三维图像重建，可更好量化括约肌，静态和动态结合研究PFD所致的失禁和便秘。

2初产妇与盆底功能障碍性疾病

女性盆底由撑托盆腔脏器并封闭骨盆出口的肌肉、筋膜及盆腔脏器等组成。对于年轻女性来说，妊娠及分娩是引起其发生的一重大因素。在整个妊娠期间，由于激素水平的不断变化及妊娠子宫的逐渐加重，增大的妊娠子宫对前盆腔韧带、筋膜、肌肉、神经形成长期牵拉作用，使其发生慢性损伤，同时加剧对盆底的支持组织的压迫效应，故妊娠对盆底脏器的位置改变有着重要的作用，有相关前沿课题研究，发现初孕者POP的发生率远远高于未孕者，孕晚期者亦远远高于孕早期者【14-15】。经阴道分娩时，产力逐渐增强使胎儿先露部对盆底形成持续的挤压，盆底组织张力明显增大，造成尿道横纹肌的部分去神经作用。国内许多学者的研究也证实【16-18】：当存在产次增加、难产或第二产程延长、产钳操作、新生儿头围、胎儿体重增加、会阴切开术等产科高危因素时可能使盆底组织撕裂、分离，造成盆底组织损伤及尿道横纹肌的部分去神经作用，若盆底组织通过自我修复仍不能恢复到妊娠前的状况，则发生PFD，甚至造成永久性损伤。

3前景及展望

我国于2005年成立了全国女性盆底学组，定期召开学术交流会。2011年12月，中国首届盆底超声研讨会的召开，提高了超声医师和妇产科医师对ＰＦＤ的认识，推动了盆底超声的普及。目前，女性PFD研究在国内是一个崭新的研究领域，尚处于不断探索之中。产后盆底功能筛查是一种早期发现盆底功能异常的办法，产后盆底康复治疗是预防产后盆底功能障碍性疾病有效的治疗方法，对产后女性的健康具有重要临床意义。通过采用超声可以给予盆底功能综合评估，达到早知、早防、早治，改善生活质量的目的。三维超声是观察肛提肌裂孔及耻骨直肠肌功能具有良好的准确性，而且重复性好，可作为最佳影像学检查方法之一【19-20】。新的观念不断更新，盆底三维、四维及实时四维超声技术为观察盆底的功能解剖及检查盆底的肌肉、筋膜结构提供了全新视野。我们相信四维超声成像技术在盆底功能障碍性疾病中的应用范围将不断拓宽，盆底超声在盆底功能障碍性疾病诊断的优势获得充分发挥，同时四维超声动态成像能清晰显示初产妇的前盆腔情况，有助于了解不同分娩方式产妇生产后膀胱膨出的情况，为临床诊断初产妇盆底功能障碍提供更加可靠的依据。

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