游离足趾移植再造手指术围手术期的护理体会

游离足趾移植再造手指术围手术期的护理体会

李丽民

李丽民（内蒙古赤峰市宁城县医院024200）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）31-0253-03

【摘要】目的探讨和总结游离足趾移植再造手指术围手术期的护理。方法根据游离足趾移植再造手指术的手术治疗、护理特点，不断完善制定术前、术后护理措施，并对该手术患者认真实施、观察效果。结果通过认真执行此护理措施，术前准备充分、术后并发症发现处理及时。结论游离足趾移植再造手指术围手术期的护理，增强了护理工作的水平和能力，对再造手指成活具有极其重要的作用。

【关键词】手指再造围手术期护理

手指缺损因影响外形和功能丧失[1]而需要手术治疗，组织结构、质地、外形与手指最为相似，移植足趾再造手指不仅外形逼真，而且耐磨、耐压能力接近正常，具有良好的感觉功能，通过锻炼可最大限度回复手的功能，此项手术精细而复杂，术前准备和术后护理十分关键。我院于2008年至2011年共收治了游离足趾患者17例，经精心护理，效果满意，成功16例，失败1例，现将围手术期护理体会报道如下：

1材料和方法

1.1临床资料本组17例患者，男性12例，女性5例。年龄3～49岁，平均年龄26岁。致伤原因：均为刀、锯切割伤。右手拇指、食指缺损8例，右手食指缺损5例，左手食指缺损3例，左手拇指缺损1例。17例患者均为游离第二趾再造拇指或食指；术后移植趾体存活，再造指皮肤弹性好，关节柔软，感觉良好，瘢痕轻微，再造指的屈伸、对掌、握、捏功能基本正常。

1.2方法1）成立护理措施制定小组，查阅文献，并对全科护理人员进行相关知识培训。2）根据手术、治疗及护理特点，结合医院实际情况，制定术前术后护理措施。3）按护理措施对患者实施护理并在实践中不断修订、完善。

2结果

本组17例，成功16例，失败1例，成功率94.2%，使用此护理措施使术前准备充分，术后护理得力，并发症发现、处理及时。

2.1术前护理

2.1.1心理护理患者由于外伤突然致残，精神受到很大的打击，因此对此次手术缺乏心理适应。唯恐手术不成功而加重残废程度，因此出现焦虑、恐惧等情绪，严重影响休息和食欲。根据患者的心理特点，给予耐心安慰、疏导，用通俗易懂的语言、图片展示来讲解手术再造知识，介绍手术成功病例，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心态接受手术治疗。告诫患者再造术后稳定情绪、戒烟酒，绝对卧床休息7-10天，正确姿势睡眠与肢体放置，使患者对这些特殊要求有充分思想认识，为移植再造成功提供有利条件。

2.1.2移植足趾准备术前3天用温水侵泡足部，2次∕天，检查足趾有无红肿及毛囊炎，保护供受区血管，避免在供受区血管进行输液、抽血等破坏性操作。术前1天备皮，用75%乙醇消毒手术野皮肤，并用无菌敷料包扎，术日晨再行消毒，无菌敷料包扎。

2.1.3术前其他准备术前3天训练床上大小便，以防术后大小便困难导致血管痉挛，影响移植再造成功。术前做好各种检查、并做好配血准备，药物过敏皮试。手术晨测体温、脉搏、呼吸，如有病情变化，如发热感冒、月经来潮应延期手术，双手缺失患者需留置导尿。

2.2术后护理

2.2.1环境要求再植术后的患者应安排在安静、舒适、空气新鲜的病房内并需卧床1周左右，温度25-28℃，湿度60%-70%，限制探视，病区内严禁吸烟，以防止再植手指血管痉挛，地面用500-1000mg∕L有效氯消毒液拖地，2次∕天，再造指上方用25-60w照明灯持续照射保温，灯距约为30-45cm,使局部环境保持在稳定的温度，再造指以软枕垫高患手约30℃，使之略高于心脏水平，保持功能位，以维持稳定有效的循环血量，并利于静脉淋巴的回流及减轻局部水肿，密切观察全身情况，及时补充血容量，避免因血容量不足而引起周围血管代偿性收缩。

2.2.2再造指血液循环观察与护理再造指的血循环监测与观察十分重要，绝大部分的血循环危象是可以纠正的，关键是及时发现和正确的判断，以便及时处理，提高成功率。观察内容：

2.2.2.1皮肤色泽再造指的色泽变化反映皮下血液循环的状态，是最容易观察到的客观指标。正常情况下，再造指色泽应红润，指腹饱满，张力适中。由于再造指的血管失去神经供应，术后全部处于扩张状态，其色泽略比正常指更红润。皮肤色泽变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。再造指皮肤上出现散在性瘀点，大多是静脉早期栓塞的表现。随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片，并扩张到整个再造指表面，表示栓塞已近完全。再造指的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞。随着栓塞时间的延长，皮肤颜色由暗红变为紫红或紫黑。当动静脉同时栓塞时，再造指的皮肤呈灰暗色。

2.2.2.2毛细血管回流充盈实验正常供血的再造指皮肤色泽红润，以细棉棒轻压皮肤使之呈苍白色，去除压迫后，皮肤区立即恢复血色，正常毛细血管回流充盈时间在2-3秒内。动脉供血不足，皮肤色泽差，毛细血管回流充盈缓慢。再造指因动脉痉挛或栓塞，完全没有血供，则肢体苍白，压迫后无褪色现象。静脉回流不通畅，毛细血管床淤血，移植皮肤呈紫红或暗紫，压力较大才能使变为苍白，压力移除则回流充盈加快。

2.2.2.3皮肤温度移植足趾皮肤温度的高低变化是反映毛细血管床内血液循环好坏的重要指标。再造指指温较健测指对称点高0.5-2℃，说明动静脉吻合口通畅，移植趾血循环良好。若低于2-5℃，静脉血循环障碍严重。

2.2.2.4肿胀程度一般移植足趾因静脉回流不足及淋巴回流障碍等因素，术后均有轻微肿胀，其肿胀程度可跟据皮肤的皱纹、外观、张力及有无水泡等判定，分为Ⅲ度。Ⅰ度：皮肤皮纹存在轻微肿胀。Ⅱ度：皮肤皮纹消失但无水泡形成。Ⅲ度：有张力性水泡出现，静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显皮纹消失，甚至出现水泡。

2.2.2.5针刺与切开出血实验：用针刺或做0.3-0.5cm小口，观察出血情况，皮肤切开在正常血液循环状态下有局部出血，数分钟后自行停止。如切口不出血，挤挤压指腹可挤出少许血液，则表明动脉供血障碍，若切开后3-5s在切口缓慢地向外溢出暗色血液，说明动脉阻塞，溢出静脉返流的血液。

以上观察内容，术后72h内每30分钟观察一次，以后每一小时观察一次，7天后每4小时观察1次，当发现异常情况时，应综合5项观察内容来判断其病理变化的性质与程度，以便采取相应治疗对策。

2.2.3对症护理

2.2.3.1疼痛护理疼痛可使机体释放5羟色胺等疼痛介质，有强烈缩血管作用，可导致血管腔闭塞或血栓形成，术后应用静脉止痛泵持续止痛48-72小时，各项治疗护理操作动作轻柔，同时给予精神支持，教会患者放松的技巧，增强对疼痛的耐受力，注意夜间观察与护理，使患者有稳定的情绪心态进入睡眠状态。

2.2.3.2伤口护理注意伤口渗血情况，及时更换敷料，渗血多时减慢扩血管，抗凝药物滴注速度，同时用无菌棉球蘸温生理盐水清洁血迹，防止血液积聚形成血痂压迫再造指体，影响血液循环[2]。

2.2.3.3用药护理术后“抗炎、抗痉、抗凝”治疗过程中，要注意观察药物的副作用，特别是应用抗凝药物时要严密观察患者全身出血倾向，每日常规化验血尿等，从而判断用药效果，应同时禁食舒筋，活血药及干、硬食物，以防引起全身或消化道出血。

2.2.3.4饮食护理术后应进食高维生素，高能量，易消化饮食。多食蔬菜和水果，多饮水，禁辛辣等刺激食物。因长期卧床，肠蠕动缓慢易发生便秘，可顺时针按摩小腹促进肠蠕动，三天以上大便者要应用缓泻剂，以促进排便，防止便秘引起腹压增加，致使上肢静脉回流受阻诱发静脉危象的发生。

2.2.3.5预防压疮术后严格卧床休息，很容易引起褥疮和肺部感染，各班护士严格床旁交班，向家属交代有关注意事项。

2.2.3.6预防感染注意观察敷料包扎情况，做到敷料完好，清洁，干燥，如有渗液及时更换。及时有效地执行医嘱，按时给予抗生素静脉输入，观察用药后的效果与反应。

2.2.3.7心理护理消除病人紧张情绪，防止因心里紧张而引起血管痉挛

2.2.4术后并发症的处理

2.2.4.1动脉栓塞动脉栓塞大部分发生于术后1—3天，而在术后24小时内最为多发。动脉栓塞常因血管清创不彻底，吻合质量差，也可因血肿压迫，长时间痉挛引起。动脉栓塞的临床表现与动脉痉挛相同，两者初期很难鉴别，只有经过解痉治疗无效后，才说明有动脉栓塞可能，应立即手术探查。

2.2.4.2静脉栓塞静脉栓塞的临床表现为皮肤颜色由红润变为紫色或暗红，皮温下降，毛细血管充盈现象消失，指腹胀力明显增高，指端侧方切开后先流出鲜红色血液。处理措施；抬高患手，拆除部分皮肤缝线或指端小切口少量放血，必要时手术探查。

2.2.4.3动脉危象和静脉危象动脉危象表现为再造指皮肤苍白，灰暗，皮温降低，毛细血管充盈时间大于5秒，指腹胀力下降，瘪陷。静脉危象表现为再造指皮温下降，皮肤颜色青紫，肿胀明显，张力增高，毛细血管充盈时间缩短或出现水泡。处理措施；应立即排出血管外压迫因素，如去除敷料，拆除过紧的缝线等并加强保暖，使用罂粟碱，肝素钠或5%低分子右旋糖酐等抗凝，解痉药，并补充血容量[3]。指端较大的水泡可用注射器抽吸，切忌将水泡表面皮肤撕掉而增加感染的机会，1小时后如不缓解，应果断进行手术探查。

2.2.5功能锻炼术后2周，再造指成活后嘱患者主动轻度伸屈患指，术后4—6周以主动活动为主，练习再造指屈伸等动作，幅度由小到大，次数由少到多。逐渐增加活动量。术后6—8周后骨基本愈合，肌腱，神经，血管均已愈合牢固，可被动活动再造指关节，增加关节活动度及肌力和感觉的康复训练。

2.2.5.1日常生活训练指导患者用患手拿杯子，拾物，使用筷子，写字等。

2.2.5.2抗阻力练习可用捏皮球的方法锻炼增强再造指伸屈及外展肌力，每个动作持续3—4秒，重复10—20次，直至局部有疲劳感为止，每天1—2次。

2.2.5.3感觉训练先行保护训练，即针刺觉，冷热觉训练。以后可做定位觉，形状觉训练，在感觉有一定恢复后，让患者进一步做识物觉辨别的训练。在训练过程中，根据患者情况制定康复计划，适时调整训练内容，遵循循序渐进的原则，对促进手的协调性和灵活性的恢复具有重要意义。

3讨论和分析

手术成功是整个治疗的前提，术后的观察护理是整个治疗的关键。对这17例病人周密细致的护理，我们严格执行术前术后的各项护理措施，严密观察病情变化，及时做好止痛护理和功能锻炼指导，调整饮食，预防并发症的发生等工作，创造一个安静，舒适的治疗环境，细致有效的护理为游离足趾移植再造手指成功发挥了重要作用。

致谢在论文材料的收集和整理过程中得到了本科室赵忠伟主任和刘艳护士长的大力支持和帮助，在此深表感谢！同时也感谢论文评审组的专家老师们！

参考文献

[1]顾玉东，王澍寰，李侍德，等.手外科手术学［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：611-663.

[2]唐文怡，游离足趾移植再造手指术的观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2002，8(5)：350-351.

[3]张令美，彭亚梅.第二足趾移植再造拇指术的护理[J].齐鲁护理杂志，2004，10(8)：614-615.