妊娠合并急性肠梗阻的诊断

妊娠合并急性肠梗阻的诊断

索桂秋

索桂秋(黑龙江省塔河县人民医院165000)

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0143-02

【关键词】妊娠合并急性肠梗阻诊断

妊娠期肠梗阻对母儿来说是一严重并发症，肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，由于妊娠期子宫增大，使孕期肠梗阻的鉴别诊断有一定的难度，再加上医患双方对放射线检查、麻醉、手术的顾虑，常使诊断和手术延误而导致了孕产妇及围生儿死亡率的增加。妊娠期肠梗阻基本上和非孕期肠梗阻症状相似，但妊娠晚期增大的子宫占据腹腔，肠袢移向子宫的后方或两侧，或由于产后腹壁松弛，可使体征不明显、不典型。

疾病病因

妊娠本身是否引起肠梗阻，尚无定论。有些作者认为无关，临床观察妊娠期肠梗阻的发病率与非孕期相似。但有人认为有些病例是由于妊娠子宫增大挤压肠袢，使无症状的肠粘连因受压或扭转而形成肠梗阻。亦或因先天性肠系膜根部距离过短，受逐渐增大子宫的推挤时，由于肠管活动度受限，过度牵拉和挤压，亦可使小肠扭转，发生机械性肠梗阻。此外，妊娠期由于穿孔性腹膜炎或肠系膜血管血栓形成引起的麻痹性肠梗阻更罕见。

虽然妊娠期、分娩期和产褥期均可发生肠梗阻，但临床观察证实，妊娠16～20周子宫升入腹腔时，妊娠32～36周胎头降入盆腔时，或产后子宫突然缩复，肠袢急剧移位时，更容易发生肠梗阻。

机械性肠梗阻约占90%以上，其中半数以上由粘连引起，其次有肠扭转、肠套叠、先天畸形、炎性狭窄、嵌顿疝和腹部肿块等。肠梗阻是由于肠内容物在肠道内通过受到障碍时而出现的一种常见的急腹症。

临床表现

1.病史机械性梗阻多具有腹部外伤、手术史、腹外疝、腹腔结核、肿瘤病史；妊娠子宫压迫粘连的肠管可引起梗阻；血运性肠梗阻多有心房纤颤或其他心血管疾病；剧烈运动尤其是沿身体轴向转位与某些肠扭转的发病有关；乙状结肠扭转多与乙状结肠过长及慢性便秘有关。

2.症状

(1)腹痛：机械性梗阻时，梗阻以上部位的肠管蠕动增强，引起阵发性绞痛，一般在中腹部，也可偏于梗阻部位一侧，常伴有肠鸣。

(2)呕吐：梗阻早期由肠膨胀引起反射性呕吐，吐出物为发病前所进饮食。此后，因梗阻部位的高低而表现不同。部位越高，呕吐越早，也越频繁而剧烈。高位梗阻早期，病人即频繁呕吐大量胃肠液、胰液和胆汁。低位小肠梗阻时，呕吐出现较晚，不及高位者频，呕吐物在后来为带粪味的肠内容物，常表示肠内容物停留时间较长，已有完全性梗阻。结肠梗阻早期，由于回盲瓣可阻止反流，多无或仅有较轻呕吐，晚期小肠积气积液，且回盲瓣关闭不全，则可有剧烈呕吐，吐物为粪汁样液体。

(3)腹胀：出现较晚，也与梗阻部位有关。高位梗阻腹胀多不明显；低位梗阻和麻痹性梗阻腹胀较重，呈全腹弥漫性腹胀。

(4)排便、排气障碍：高位梗阻早期可有排气及少量排便。肠套叠或肠系膜血栓者可有血性大便。完全性肠梗阻者则多不排气、排便。

3.体征

(1)一般状况：早期多无明显改变。呕吐频繁和腹胀严重者有脱水，血钾低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等表现。绞窄性肠梗阻早期即有脉搏细速，血压下降、面色苍白等休克征象。有腹腔感染者，有畏寒、发热、白细胞增多等毒血症表现。

(2)腹部体征：一般均有不同程度的腹胀，叩诊呈鼓音。机械性梗阻可见肠型及肠蠕动波。梗阻部位有压痛和腹膜刺激征。肠呜音亢进，可闻气过水声及震水声。有腹腔渗液时可有移动性浊音。麻痹性梗阻腹胀较重，不见肠型，无固定压痛点，肠鸣音减弱或消失。增大的妊娠子宫可掩盖病变部位而使体征表现不典型。

诊断与鉴别诊断

通过病史、典型的症状、体征和X线检查，肠梗阻不难诊断。在进行诊断时，尚需进一步鉴别：

1.单纯性与绞窄性肠梗阻

单纯性肠梗阻与有血运障碍的绞窄性肠梗阻在处理方式和预后上截然不同。前者大多可经非手术疗法而缓解；而后者需要尽早手术治疗。有下列情况时考虑为绞窄性肠梗阻：

(1)腹痛发作急骤、剧烈、持续不止，且有阵发性加重，不因呕吐而缓解。

(2)呕吐频繁、出现早、与腹痛和肠蠕动亢进无直接关系。

(3)腹胀表现为不对称隆起，腹部可触及压痛肿块，腹膜刺激征明显且出现早。

(4)病情发展快，早期出现休克，抗休克治疗效果不显著，保守治疗常无效，甚至加重。

(5)腹腔穿刺可抽出有粪味血性液体，肛诊可有血性分泌物。

(6)X线平片显示孤立、固定的马蹄形胀大肠襻。

2.鉴别梗阻的病因

鉴别病因对采取正确的治疗方案有重要意义。

(1)有腹部外伤、手术或炎症病史者应考虑粘连性肠梗阻。

(2)有腹腔结核者考虑为肠粘连或肠腔狭窄。

(3)妊娠、分娩、饱食、剧烈活动或有便秘史者应考虑肠扭转。

(4)有房颤等心血管疾病者应考虑肠系膜血管栓塞。

(5)成年人肠套叠多为继发性，常有明确的原因，如有肠道肿瘤、息肉、憩室、蛔虫等。肛诊检查时指套染血。

(6)腹外疝如腹股沟斜疝或股疝，当妊娠等致腹内压增高时，肠管及其系膜等疝内容物可进入疝囊而形成嵌顿疝。如不能及时复位，可形成急性机械性及绞窄性肠梗阻。

(7)动力性肠梗阻中，麻痹性肠梗阻的特征为无肠绞痛，肠鸣音消失和全腹均匀膨胀；痉挛性肠梗阻则无明显胀气和肠扩张。

治疗方案

妊娠期肠梗阻鶒的处理与非妊娠期相同非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗即胃肠减压、静脉输液、纠正水电解质紊乱及注射抗生素；48h仍不缓解或出现腹膜炎时，应尽快手术。患者常因呕吐肠壁水肿、肠腔内大量渗液、胃肠减压丢失大量液体而致低血容量休克、肾衰。绞窄性肠梗阻不论发生鶒在妊娠任何时期，均应尽早手术同时采用上述各种非手术治疗措施。手术应作纵切口。妊娠中期术中尽量避免干扰子宫术后继续保胎治疗。如妊娠34周以上，估计胎儿肺已成熟，应先做剖宫产取出胎儿，使子宫缩小后再探查腹腔火罐网，否则膨大的子宫使术野难以暴露，难以操作。须请有经验的外科医师检查所有肠管，因常可能有一处以上的粘连梗阻。如有肠管坏死还须做部分肠管切除与吻合术。死亡病例均系误诊延误了手术时机，以致发展到肠坏死穿孔腹膜炎、中毒性休克、DIC、肾衰竭等。

假性肠梗阻，或称Ogilvie综合征，是结肠功能紊乱所致的非器质性肠梗阻，其中10%发生在产后，表现为腹胀，恶心、便秘，检查腹虽胀但软X线检查可有结肠过度胀气直达脾区，但其远端并无机械性梗阻存在。如结肠扩张到9～12cm(临界值)则易穿孔而致感染、休克死亡。在结肠未扩张到临界值时，可保守治疗，包括胃肠减压输液纠正水、电解质紊乱，放置肛管排气。如保守治疗72h无好转，或X线提示结肠扩张已达临界值时，则应手术治疗。

妊娠期合并肠梗阻无论是保守治疗，还是手术治疗，首先要纠正由肠梗阻所致的水、电解质和酸碱平衡紊乱。禁食，胃肠减压，减轻腹胀，改善梗阻以上肠段的血液循环，防治感染和毒血症，尽力减少对孕妇和胎儿的危险性。

妊娠期合并单纯性肠梗阻，保守治疗不宜超过12～24小时。如临床表现无好转，梗阻不能解除者，应以手术治疗为宜，以免将绞窄性肠梗阻误诊为单纯性肠梗阻而失去治疗时机。

(1)妊娠早期合并肠梗阻：经过保守治疗后，临床症状改善，肠梗阻解除者，可以继续妊娠。若经保守治疗无效，应先作人工流产，然后考虑剖腹手术治疗肠梗阻。

(2)妊娠中期合并肠梗阻：如无绞窄性肠梗阻时，也可试用保守治疗，如怀疑为绞窄性肠梗阻，即应及早手术治疗。

(3)妊娠晚期合并肠梗阻：由于膨大的子宫影响肠梗阻手术的进行，应先行剖宫产术，多数婴儿能存活。

参考文献

[1]李映桃,陈敦金,李伟明.妊娠合并肠梗阻10例临床分析[J];实用医学杂志;2003年08期.

[2]张璐芳,李诗兰,叶容华.妊娠合并肠梗阻2例.实用妇产科杂志,1996,12(6):310.