急性胰腺炎早期发生全身炎症反应综合征液体复苏治疗体会

急性胰腺炎早期发生全身炎症反应综合征液体复苏治疗体会

唐万琳何池义

皖南医学院第二附属医院242000皖南医学院附属弋矶山医院241000

摘要：目的探讨急性胰腺炎早期液体复苏的经验与体会。方法分析47例重症急性胰腺炎患者在早期液体复苏过程;观察复苏时间及治疗过程中出现呼吸衰竭、肾功能不全等并发症情况;对比输入胶体与晶体液的情况。结果治疗除1例转重症医学科治疗外，其余均好转，出现并发症少且恢复快。结论急性胰腺炎伴有全身炎症反应综合征急性期液体复苏时及时补充胶体液能减少液体输入量,缩短复苏时间,早期限制性液体输入降低肺损伤等并发症的发生。

关键词：急性胰腺炎;全身炎症反应综合征，液体复苏治疗

急性胰腺炎（AP），是临床常见疾病。在重症急性胰腺炎（SAP）早期，大量炎性介质释放所导致的体内各组织间隙之间的液体转移，是引起组织器官灌注不足，导致器官功能损害的主因。因此，在急性胰腺炎治疗中早期合理正确地进行液体复苏，减轻器官功能损害至关重要。而早期限制性补液是临床治疗工作的难点之一。所以对我院2006年1月～2017年7月诊断急性胰腺炎早期(入院后24小时内)伴有全身炎症反应综合征的47例患者予以回顾性分析对比，其临床预后存在差异。

1资料与方法

1.1一般资料本组病人47男30，女17例，年龄在25～78岁，平均61岁。发病因素：胆道疾病所致22例，暴饮暴食所致10例，饮酒所致7例，高脂血症2例，原因不明6例（可能为胆道微小结石）。所有病例均满足:腹痛，血淀粉酶和（或）脂肪酶升高，或影像学上改变，三项中两项而确诊为急性胰腺炎，并在住院后24小时内予以血常规,血气分析及生命体征等监测符合全身炎症反应综合征表现,器官功能障碍评分根据改良Marshall评分系统,无器官功能障碍.

1.2治疗方法诊断急性胰腺炎后立即予以完善血常规，肝肾功能血糖血脂，电解质及C反应蛋白等检查，并行上腹部CT扫检查，同时监测生命体征，判断有无合并全身炎症反应综合征及有无其他脏器功能损害。其明确后予以禁食，胃肠减压和应用抑酸生长抑素抑制胰酶分泌及抑制胰酶活性的药物等；预防性应用抗生素，营养和代谢支持；同时根据2013年4月中华医学会消化病分会颁布的《2013中国急性胰腺炎诊治指南》提出的液体疗法：入院后6小时内快速扩容，速度控制在250-300ml/h,晶体和胶体比例在2:1，晶体以林格氏液和生理盐水较好，胶体为血浆，白蛋白及羟乙基淀粉等，6小时后调整补充的速度及晶胶体比例。

2.治疗结果

47例患者中仅1例为出现胸闷呼吸困难，后转ICU治疗，好转出院。1例出现局部并发症（胰腺假性囊肿），1例因液体补充较多出现心力衰竭，5例出现其它脏器功能损害均在48小时内改善，其余均未出现其它脏器功能损害。

3.讨论

急性胰腺炎临床症状主要以腹痛（呈持续性，位于上腹部或左上腹部），可以呈束带状，可以伴有呕吐等症状。临床上满足：（1）上腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学改变。三项中两项即可确诊为急性胰腺炎。

根据1991年8月美国胸科医师和危重医学会（ACCP/SCCM）制定的诊断SIRS标准，符合以下条件2项者即可诊断:⑴体温>38℃或<36℃⑵心率>90次/分⑶呼吸频率>20次/分或二氧化碳分压(PaCO?)<30mmHg⑷白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟中性细胞>0.1。

根据器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，评估胰腺炎病人呼吸、循环和肾脏三大脏器功能损伤情况，分别应用临床上常用的P／F指数、血压和肌酐指标，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。

在急性胰腺炎时，胰腺的局部炎症及胰酶[1]可使机体免疫系统产生大量炎症介质：激肽、血小板活化因子、一氧化氮、活性氧自由基及其他介质；同时启动和活化细胞因子系统，生成促炎症介质，活化中性粒细胞、单核细胞、血管内皮细胞，刺激血管活性物质合成（前列腺素、一氧化氮等），使血管扩张并引起毛细血管通透性改变，导致漏出增加，出现低血压，休克的发生及微循环障碍，组织间隙大量液体积聚，引起组织低灌注和缺氧，继而导致肾功能不全，心功能不全及肺水肿及多浆膜腔积液的发生。表现为急性呼吸窘迫综合征，低血压或休克，少尿无尿和血肌酐升高。

最近有文献报道SIRS的出现可预测危重患者死亡率[2]。近10年临床试验企图找到能够逆转全身炎症反应综合征炎症瀑布反应的物质，包括内毒素抗体，TNF—а受体，重组IL—1ra、sTNFR，但是均未证实对SIRS是有效的[3]。因此早期液体复苏治疗，予以限制性补液，可以有效改善组织低灌注和缺氧，减轻其功能损害。参照2013年4月中华医学会消化病学分会发布的《2013中国急性胰腺炎诊治指南》予以行液体复苏，液体复苏主要分快速扩容和调整体内液体发布两个阶段：⑴快速扩容期在入院后6小时内完成，予以选择合适的晶体及胶体，目前认为晶体以乳酸钠林格氏液及生理盐水首选，胶体包括血浆，白蛋白及羟乙基淀粉等，按照晶体与胶体以2:1的比例，以250~500ml/h输入。有报道在入院前24小时内应输入5-6L液体。⑵调整液体的体内分布，目的是要排除组织间隙潴留的液体，同时治疗快速扩容时液体外渗导致的并发症。晶体及胶体比例调整为3:1,输注胶体后可予以小剂量利尿剂使用。同时应注意及时调整输入液体的量及速度。通过对患者血压、心率、尿量、尿比重、红细胞比积、中心静脉压和末梢灌注等的血流动力学监测，有助于判断患者的有效循环容量状态，指导临床液体治疗。

急性胰腺炎早期发生炎症反应综合征时应予以及早行液体复苏治疗，可以有效改善组织低灌注和缺氧，防止进一步损害，影响其预后。但其多器官功能损害的发生与全身炎症反应综合征发生的时间及持续时间长短，严重程度目前尚待进一步讨论。

参考文献：

［1］杨朝晖.全身炎症反应综合征与急性胰腺炎病情的相关分析［J］.中华消化杂志，2006，3(3):26.

［2］张志宏，徐肇敏.胰腺疾病［M］.辽宁科学技术出版社，2005，2071.

[3]王质刚.重视全身炎症反应综合征的研究［J］.中华内科杂志，1999，3(3):38.