胸腹主动脉瘤诊治体会

胸腹主动脉瘤诊治体会

曹卫东何桂茹赵亮姜华靳传林（通讯作者）

曹卫东何桂茹赵亮姜华靳传林（通讯作者）

（新疆医科大学第五附属医院心胸外科新疆乌鲁木齐830011)

【摘要】本文通过探讨胸腹主动脉瘤治疗进展及手术方法，得出结论本院治疗胸腹主动脉瘤取得较满意的治疗效果，对胸腹主动脉瘤治疗进展及手术方法进行分析。

【关键词】腹主动脉瘤治疗脊髓保护

【中图分类号】R730.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）20-0285-02

胸腹主动脉瘤由于病变范围广,病情进展快,加上病变部位特殊,给外科治疗带来许多困难。

1定义

胸腹主动脉瘤[1]是指动脉瘤同时累及胸腔段和腹腔段主动脉或侵犯到内脏动脉的腹主动脉瘤,它与肾下型腹主动脉瘤不同,仅占主动脉退行性动脉瘤的2%～5%,其病变连续累及不同的主动脉段。

2病因

正常动脉壁中层富有弹力纤维，随每次心搏进行舒缩而传送血液。中层受损，弹力纤维断裂，代之以纤维疤痕组织，动脉壁即失去弹性，不能耐受血流冲击，动脉在病变段逐渐膨大，形成动脉瘤。动脉内压力升高有助于形成动脉瘤。

3临床表现

3.1疼痛症状。

3.2压迫症状。

4辅助检查

4.1放射线检查。

4.2超声心动图检查。

4.3CT或磁共振MRI。

4.4数字剪影造影（DSA）或动脉造影。

5临床分型

目前临床上分型多采用Crawford分型法，主要依据病变部位及范围。Ⅰ型:动脉瘤起始于左锁骨下动脉开口远端主动脉,向下延伸累及腹腔干、肠系膜上动脉及肋间动脉，亦有可能累及肾动脉。Ⅱ型:胸腹主动脉均已累及,始于左锁骨下动脉开口远端主动脉,向下侵及腹主动脉分叉以上。Ⅲ型:包括降主动脉远端以及全部腹主动脉。Ⅳ型:动脉瘤位于膈下主动脉至主动脉分叉处。

6治疗

6.1Etheredge法

具体操作如下：（1）先经一根直径5mm的聚乙烯管在动脉瘤近远端建立临时主动脉转流。（2）近端吻合阻断动脉瘤近端,将人工血管与主动脉近端作端端吻合。（3）首先重建腹腔动脉,再将阻断钳依次向人工血管远端移动,将腹部主要分支动脉与人工血管侧孔直接或应用人工血管作端端吻合后再与主干作端侧吻合。（4）最后将阻断钳置于主动脉分叉部上方,完成人工血管与主动脉的端端吻合,并切除动脉瘤。

6.2Debakey法

具体操作如下：（1）近远端吻合：先将人工血管端侧吻合于近远端的主动脉上。（2）重建内脏动脉;然后阻断动脉瘤近端主动脉,再逐一将腹腔动脉、肠系膜上动脉和左右肾动脉解剖显露并重建人工血管主干或分支上。（3）切除动脉瘤：最后切断动脉瘤近远端的主动脉,缝闭残端。

6.3Crawfod法

具体操作如下：（1）阻断主动脉瘤近端及远端腹主动脉或两侧髂总动脉。（2）于左肾动脉后侧瘤体上作纵行切开,行人工血管与近端降主动脉端端吻合。（3）将带有腹腔动脉、肠系膜上动脉和右肾动脉的主动脉剪成一卵圆形补片,人工血管在相对应部位作卵圆形开窗后与上述补片吻合,而左肾动脉则另作一补片与人工血管缝合或直接与人工血管侧臂吻合。（4）将人工血管远端与腹主动脉远端或双侧髂动脉吻合并用瘤壁覆盖人工血管缝合。

6.4介入治疗

1990年9月,Parodi首先应用可被球囊扩张的覆有涤纶的Palmaz直筒型支架移植物治疗人腹主动脉瘤并获得成功,揭开了血管外科领域新的一页。而在1994年Dake等报道了首例使用腔内技术治疗降主动脉瘤的个例。而胸腹主动脉瘤累及内脏动脉多,手术难度大，手术死亡率高,是血管外科治疗最困难的疾病,因此血管外科医师们也在探索应用腔内技术治疗胸腹主动脉瘤。

6.5杂交手术-腔内治疗联合手术治疗

为了降低手术死亡率和并发症发生率,血管外科医师逐渐采用开放手术联合腔内技术完成胸腹主动脉瘤的微创治疗,我们也可称之为杂交手术[1]。1998年Quinones-Baldrich等人完成了首例开放手术联合腔内技术治疗IV型胸腹主动脉瘤。2002年Ballard等首先报道一期完成外科联合腔内隔绝胸腹主动脉瘤的经验。而Rimmer等[2]成功施行了1例完成血管重建后在主动脉分叉处人工血管上另外吻合了一支人工血管作为支架置入的径路,术后无并发症。

7脊髓保护

7.1脊髓损伤临床表现

胸腹主动脉瘤术后脊髓功能障碍主要表现为:腱反射的丢失、浅触觉及膀胱功能的保持,以及特异区域的针刺觉损伤,均支持主要是中枢神经灰质的损伤。

7.2脊髓保护

Svensson等报道主动脉手术后发生脊髓损伤的患者5年生存率为53%～62%,而无脊髓损伤患者则为85%。因此,对脊髓保护的认识、预防严重脊髓损伤的发生至关重要。

7.3完善术前准备及手术方案

术前通过影像手段了解脊髓的供血情况,对造成脊髓缺血发生截瘫的可能性进行评估,为术中脊髓保护提供可靠的依据。

7.4低体温保护脊髓

现阶段用于脊髓保护的低温方法共有4种:(1)体外循环全身降温;(2)常温或浅低温部分体外循环灌注;(3)局部主动脉冷液体灌注;(4)硬膜外灌流技术。

7.5缺血预处理

缺血预处理是一种内源性保护机制,许多学者证实缺血预处理对脊髓缺血损伤有显著的保护作用。

7.6联合保护

联合应用多种方法脊髓保护已成常规,其优点除保护效果较好外,还延长了主动脉阻断时限(最长可至60分钟),也就延长了术者的操作时限。

综上，本院对于胸腹主动脉瘤的诊治，均取得满意的治疗效果。相信随着血管外科各项技术的进步，胸腹主动脉瘤的治疗方法及脊髓保护等方面将取得更大的进步。

参考文献

[1]任昊.胸腹主动脉瘤手术方法的变迁[J].医学综述,2007,13(8)：587-589.

[2]管珩,刘昌伟,李拥军等.分次阻断胸腹主动脉重建术13例[J].中华外科杂志,2001,39(11):825-828.