重比重左布比卡因腰硬联合麻醉在老年下肢骨科手术中的应用

重比重左布比卡因腰硬联合麻醉在老年下肢骨科手术中的应用

夏荣

夏荣

（重庆市北碚区中医院重庆400700）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）17-0167-02

随着人口老龄化问题日趋严重，老年患者手术例数逐年增多，而下肢骨折是老年人的常见病。老年患者由于脏器功能明显减退，且伴发多种疾病,大大增加了手术麻醉的风险性，给麻醉的选择和处理带来了一定的困难。下肢骨折手术有多种麻醉方法可以选择，而腰硬联合麻醉（CSEA)技术综合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，已成为很多医院老年人下肢手术的首选。采用CSEA的针内针技术，侧卧位下缓慢注入重比重左布比卡因注射液，进行单侧下肢阻滞，观察和分析麻醉效果及并发症，旨在评价重比重左布比卡因CSEA在老年患者术中应用的安全性及有效性，取得了满意的疗效，现选择我院行下肢手术的老年患者80例进行回顾性分析，报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料

选择于本院行下肢骨科手术的老年患者80例，ASAII--III级，男性43例，女性37例。年龄70～89岁，体重50～70kg,术前多数患者合并一种以上基础疾病，所有患者术前完善相关检查，控制稳定基础疾病，均无椎管内麻醉禁忌。

1.2麻醉方法

所有患者均不使用术前药，常规禁食禁饮，入手术室后采用鼻导管给氧，日本光电监护仪持续监测血压、脉搏，心电图、血氧饱和度等，开放静脉通道，预先输入适量醋酸钠林格注射液。调节手术台至水平，患者患肢在下取侧卧位，穿刺使用国产腰硬联合套件，穿刺针斜面朝头侧，于L3-4间隙进行穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入针内腰穿针，待脑脊液流出后缓慢（约0.1ml/s)推注0.4%左布比卡因重比重溶液2.5ml。注药过程不作往返吸注注射完毕后硬膜外腔头向置入硬膜外管3cm备用，拔出穿刺针。推药后保持原位10min后再改为平卧位。30min内麻醉平面未达到手术所需平面者经硬膜外追加0.5%左布比卡因5～10ml以提高麻醉平面满足手术需要。术中腰麻作用减弱平面降低时同样经硬膜外追加0.5%左布比卡因5～10ml以维持麻醉平面。将麻醉平面控制在T10以下。当SBP<90mmHg或低于术前20%时，应加快输液速度，同时静脉给予麻黄碱5～10mg。若HR<55次/分，给予阿托品0.5mg。当SPO2低于94%即需控制呼吸。

1.3监测指标

①连续监测血压、脉搏、心电图及SPO2。记录麻醉前(T0)和麻醉给药后5min(T1)、10min(T2)、20min(T3)的SBP、DBP、HR并比较。②运动阻滞程度采用改良Bromage评分法：无运动阻滞为0分；不能抬下肢为1分；不能屈膝为2分；不能屈踝为3分。记录感觉阻滞起效时间(给药后至患者针刺无痛的时间）)运动阻滞起效时间（开始注药至出现运动阻滞的时间，以Bromage评分1分判断）、最高阻滞平面（给药后完全无痛的平面上界）、最大运动阻滞程度（所能达到的最大Bromage评分），用针刺法测定感觉阻滞情况③观察不良反应：术后术后有无低血压、呼吸抑制和尿潴留。

1.4统计分析

应用SPSS11.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

患者血流动力学变化见表1。麻醉前后各时点SBP、DBP、HR差异无统计学意义。（P>0.05)患者感觉阻滞起效时间为10±4min，运动阻滞起效时间为,12±8min，最高阻滞平面T8,最大运动阻滞程度2.58±0.41分。所有患者麻醉效果满意。有5例患者腰麻平面偏低，经硬膜外给药后手术获得满意麻醉效果。不良反应：术中患者心率下降发生率为5%，血压下降发生率为6%，经阿托品、麻黄碱处理后恢复正常。术中患者无一例发生呼吸抑制，尿潴留发生率为1%。

表1麻醉前和麻醉给药后的SBP、DBP、HR变化

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3.讨论

下肢骨折是老年人的常见病，由于老年患者常合并高血压、糖尿病等，肝肾代谢能力较差，药物代谢减慢，容易导致术中血流动力学波动大、术后低氧血症等意外。选择正确恰当的麻醉药和麻醉方法与严格的术前评估准备和术中管理一样是老年人手术成功和降低围术期并发症的重要环节。选择能达到良好的麻醉效果，对循环、呼吸功能影响小，且能保持病人清醒状态的麻醉方法，是老年病人的麻醉原则[1]蛛网膜下腔阻滞的重比重药液一般是在局麻药添加适量的葡萄糖（5%～10%）加以配置，重比重液的麻醉效果确切，麻醉范围容易调整，临床上常用。应用重比重药液行蛛网膜下腔阻滞时，药液在脑脊液中下沉后积聚在蛛网膜下腔的一侧，阻滞一侧的脊神经根，从而实现单侧蛛网膜下腔阻滞的目的。尽管影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素很多，但剂量在任何情况下都是决定性因素[2]而单侧蛛网膜下腔阻滞所需局麻药剂量小，药物仅积聚于患侧，阻滞范围缩小，减小了对血流动力学的影响。观察组患者尿潴留极少与局麻药剂量小，麻醉阻滞范围小，偏向一侧以及患者术后运动恢复早可能有关。单侧蛛网膜下腔阻滞单独应用于老年病人也有明显的不足之处，比如麻醉时间不能任意延长。而CSEA综合了硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉的优点，不仅具有镇痛确切，肌松完善，起效迅速、局麻药用量少、对呼吸循环影响小、麻醉平面易调节，作用时间可以任意延长等优点，较全麻而言还可降低术后下肢深静脉血栓和肺栓塞的发生率[3]便于术后硬膜外镇痛。

布比卡因为目前椎管内麻醉的常用药物，具有很多优点，但神经和心脏毒性大使其在临床应用中让人颇有顾虑。而布比卡因的神经和心脏毒性主要由右旋体所致，左布比卡因是布比卡因的左旋体，故左布比卡因的药动学、药效学性能与布比卡因相似，但是神经和心脏毒性却明显降低，更适合老年患者的椎管内麻醉[4]。

综上所述，在老年下肢骨科手术中使用重比重左布比卡因腰硬联合麻醉是一种有效安全可靠的麻醉方式。

【参考文献】

[1]孙增勤，沈七襄等.麻醉失误与防范.北京：科学技术文献出版社，1999：248

[2]杨振民.蛛网膜下腔阻滞.见：谢荣主编，麻醉学，第3版，北京L:科学出版社，1994.331-332

[3]徐启明.临床麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2005:286,126

[4]徐慧.不同比重左旋布比卡因在高龄患者腰麻-硬膜外联合麻醉中的比较研究[J].中国药房，2009,20（17）：1326-1328.