慢性稳定型心绞痛的临床护理

慢性稳定型心绞痛的临床护理

齐丽英

齐丽英(黑龙江省哈尔滨医科大学附属第二临床医学院150086)

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)14-0316-02

心绞痛或胸痛是当心肌需氧量超过冠状动脉供氧能力时，出现的一种可逆性心肌缺血表现。心肌缺血的主要原因是动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄而使心肌血流供应不足(见冠状动脉疾病)。慢性稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征是冠状动脉疾病(CAD)的临床表现。

慢性稳定型心绞痛是指胸痛在很长一段时期内发作起始的方式，持续时间和疼痛强度相同，疼痛通常仅持续几分钟(3～5min)，当诱发因素解除后疼痛常自行缓解。休息时无疼痛发作。

1.心电图通常显示ST段下降，提示局部缺血。

2.慢性稳定型心绞痛可通过门诊药物治疗控制。因为稳定型心绞痛常是可预测的，通过定时给药可最大限度地预防心绞痛发作。

慢性稳定型心绞痛的其他类型包括：

1.无症状心肌缺血。发生心肌缺血时，患者无任何主观症状。

2.夜间心肌缺血。仅在夜晚发生，但当病人躺下或睡眠时不一定发生。

3.卧位型心绞痛。胸痛仅在病人躺下时发生，站起或坐下时通常可缓解。

一、病理生理

在细胞水平上，冠状动脉闭塞10s内心肌就会变成青紫色，并出现心电图改变。冠状动脉完全闭塞后，心肌细胞丧失了氧气和葡萄糖的供应，有氧代谢停止，几分钟后心肌就会停止收缩。无氧代谢形成的乳酸刺激心肌神经纤维，向心脏神经丛和上胸部感觉神经根传递疼痛信息(这就是心脏疼痛放射至左肩和手臂的原因)。

1.在缺血情况下，心肌细胞可存活20min左右。在这一时间范围内如果血液供应恢复，需氧新陈代谢可重新开始，心肌收缩力恢复，细胞开始修复。

2.伴或不伴疼痛的心肌缺血预后相同，糖尿病可促进无症状性心肌缺血的发病率增加。

二、临床表现

当诱发因素(如劳累过度，气温急剧改变，强烈情绪，暴饮暴食，吸烟，性生活，使用兴奋剂)改变了心肌氧的供需平衡时，即可发生心绞痛。病人对心绞痛的描述不尽相同。表1-1-3提供了一个评估心绞痛特征的方法。

1.病人可能否认有疼痛，但会描述是一种模糊的胸部压迫感或疼痛感。它是一种不愉快的感受，常被形容为紧缩的，压榨性的，沉重的，憋闷的或令人窒息的感觉。

2.很多人主诉为严重的消化不良或烧灼感。不适感通常来源于胸骨下，但也可为颈部不适或放射至各处，包括颌、肩或下行到手臂。

3.常有病人诉说疼痛在两肩峰之间并认为它与心脏无关。

4.休息或诱发因素解除后，慢性稳定型胸部心绞痛通常可缓解。

三、诊断方法

评估心绞痛的诊断方法和冠状动脉疾病相同(见冠状动脉疾病)。对已知为冠状动脉疾病和慢性稳定型心绞痛的病人，通常用两种方法来评估冠状动脉灌注情况。

1.平板运动实验很重要。因为在运动中发生的ST段和T波改变可间接评估冠脉灌注情况。在运动试验中明显的心电图异常提示病变严重，需做冠状动脉血管造影术。

2.心导管和冠状动脉造影可识别冠状动脉损害，如有必要可同时进行干预治疗。

四、治疗要点

慢性稳定型心绞痛的治疗目的是降低心肌需氧量和(或)提高供氧量。首要措施是减少冠状动脉疾病的危险因素。除了抗血小板和降低胆固醇的药物治疗外，慢性稳定型心绞痛的最常见的治疗方法是用硝酸盐治疗以增加冠脉血流。慢性稳定型心绞痛的治疗也可包括冠状动脉球囊成形术和支架置入术。

(一)药物治疗

1.抗血小板聚集药物是治疗慢性稳定型心绞痛的一线药物。阿司匹林可减少心绞痛发展为心肌梗死的概率。

2.短效硝酸盐制剂是治疗心绞痛的一线药物。硝酸盐的主要作用是扩张外周血管，冠状动脉和侧支循环血管。舌下含服硝酸甘油通常在3min之内缓解疼痛，并可维持30～60min。若5min后症状未改善或恶化，病人应迅速联系急救医疗服务系统。在进行可诱发心绞痛的活动前，可预防性的舌下含服硝酸甘油。

3.长效硝酸盐制剂可用于减少心绞痛的发生率。长效硝酸盐制剂可为口服剂，油膏和经皮缓释敷贴。

4.β-肾上腺素阻滞药如普萘洛尔(心得安)和美托洛尔(酒石酸美托洛尔)，是治疗慢性稳定型心绞痛的首选药。这些药物可降低心肌收缩力，减慢心率，降低全身血管阻力(SVR)和血压，从而降低心肌需氧量。

5.钙通道阻滞药如硝苯地平(心痛定)、维拉帕米(卡兰)、地尔硫?(恬尔心)和尼卡地平(卡地尼)，用于有β-肾上腺素阻滞药禁忌证，不能耐受或不能控制症状的病人。钙通道阻滞药的主要效应是扩张全身血管减少外周血管阻力，降低心肌收缩力和扩张冠状动脉。

(二)经皮冠状动脉介入术(percutanecuscoronaryinterven-tion，PCI)

对于符合条件的冠脉损伤，可选择性的进行冠状动脉血管重建术。

1.球囊血管成形术应在导管室完成。将尖端带球囊的导管插入狭窄的冠状动脉，通过并骑跨于受损部位后，膨胀球囊，压迫动脉粥样硬化斑块，完成血管扩张。

2.球囊血管成形术中常置人冠状动脉内支架。支架用于治疗球囊血管成形术后突然闭塞或有突然闭塞和再狭窄危险的患者。支架是一个可扩张的网状结构，通过压缩动脉管壁和抗血管收缩来保持血管开放。因为支架可引起血栓形成，所以常给予病人抗血小板药物，如阿司匹林。

3.PCI最严重的并发症是新扩张的动脉破裂。如果损伤范围大，冠状动脉可能会破裂，引起心脏压塞，心肌缺血和梗死，甚至可能死亡。

4.支架置人术的主要并发症是出血和血管损伤。也可发生急性心肌梗死，支架栓塞，冠脉痉挛和需紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)，心律失常也比较常见。

五、护理

(一)目标

使慢性稳定型心绞痛病人缓解疼痛，减轻焦虑，知晓疾病相关知识和治疗，调整或改变诱发因素。

(二)护理诊断

1.急性疼痛。

2.焦虑。

3.心肌组织灌注无效。

4.活动耐受。

(三)护理措施

当病人心绞痛发作时，护士应采取以下措施：①给氧；②测量生命体征；③做12导联心电图；④立即用硝酸盐缓解疼痛，必要时给予阿片类镇痛药；⑤听诊心音；⑥置病人于舒适体位。

(四)病人及家属的健康教育

通过以下方式帮助慢性稳定型心绞痛病人树立正常生活的信心。

1.采用多种形式如小册子，床边影片，心脏模型，对病人及家属进行健康教育时，书面信息尤其重要。

2.协助病人确定其心绞痛的诱发因素，告诉病人如何避免或控制这些因素。

3.协助病人确定其冠状动脉疾病的危险因素。诱发因素一旦确定，和病人讨论如何避免或控制这些因素。

4.教导病人及家属应进食低盐和低饱和脂肪酸的食物。保持理想体重在控制心绞痛方面很重要，因为高于这个水平的体重会增加心肌负荷。

5.在心脏可承受的负荷范围内，坚持规律的个性化运动对心脏很重要。建议大多数病人每天平地快速步行30min，每周至少4d或5d。

6.指导病人及家属正确使用硝酸盐和其他药物。

7.评估病人及家属对冠状动脉疾病诊断和心绞痛后果的心理适应情况，并提供咨询。