常用抗结核药的合理选用

常用抗结核药的合理选用

金溢

金溢(江苏省昆山市第一人民医院215300）

【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）12-0384-01

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，在上世纪50年代，随着链霉素、异烟肼等大量抗结核杆菌药物的出现，结核病的治愈率一度达到90%以上，但近年来，由于治疗、用药的不规范等多种原因引起了多耐药性结核杆菌的发展，使结核病疫情呈回升趋势，在我国结核病病死率居各种死因的第9位，传染病死因的第1位（全国结核病流行病学抽样调查技术指导组;第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J];中华结核和呼吸杂志;2002年01期）。如何合理选用抗结核药，使之有发挥最大的疗效，减少不良反应对于临床安全用药有着重要意义。常用抗结核药有不同程度的杀灭和抑制结核菌作用，但必须合理选用才能发挥最大的疗效。

1抗结核药新的分类

根据抗结核药的作用机制将抗结核药分为杀菌性和抑菌性两类，杀菌性抗结核药又可分为全效杀菌和半效杀菌性抗结核药。全效杀菌指能杀灭细胞内、外的结核菌，如异烟肼（INH）和利福平（RFP）。半效杀菌指只能杀灭细胞内或外的结核菌，如链霉素能杀灭细胞外的结核菌，吡嗪酰胺能杀灭细胞内的结核菌。抑菌性抗结核药包括乙胺丁醇、对氨基水杨酸（PAS）等。

2抗结核药合理选用的原则

在选择抗结核药物时应首选杀菌性抗结核药，即结核病化疗方案中必须有杀菌性抗结核药作主要组成成分，同时联用抑菌性抗结核药以延缓或防止产生耐药性。

异烟肼（INH）与对氨基水杨酸（PAS）合用，二药联用在肝中竞争乙酰转移酶，而降低异烟肼（INH）的乙酰化率，可增加和延长INH的血药浓度，增强其抗菌作用。

链霉素与吡嗪酰胺合用：因链霉素不易穿过细胞膜，大约只有10%能渗入细胞内，只适用于细胞外杀菌；而吡嗪酰胺对细胞内酸性环境缓慢生长的顽固菌具有独特杀菌作用。二者合用互补不足，也增加了杀菌作用。

实践证明，在各种化疗方案中联用吡嗪酰胺可使平均痰菌阴转时间缩短，复发率明显下降，故吡嗪酰胺常被用做短程化疗的强化剂，间歇给药。

在选择抗结核药时还应注意不良反应，异烟肼（INH）、对氨基水杨酸（PAS）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺等对肝脏都有不同程度的损害，如INH与RFP合用，RFP能加速INH的肝代谢，合用1个月左右最好停服利福平（RFP）。

联合应用抗结核药时还应注意药物间的相互作用，如对氨基水杨酸（PAS）与利褔平（RFP）联用可使RFP的吸收率减少，作用下降，在合用时要间隔8h左右给药。

3抗结核药的服法

异烟肼（INH）的大剂量顿服疗法的理论依据是INH对结核菌有冲击作用（又称杀菌后遗作用，用药1次结核菌要5～7天才能恢复生长繁殖），设计了每周2次的大剂量服药法，一般按每周2、5早晨按14mg/kg1次服用（每次服用0.7g左右）。也有人根据INH药物浓度较高和作用时间较长的特点，设计了每日1次顿服法，一般在早晨按6mg/kg1次服用（每次0.4g左右）。利福平（RFP）的顿服疗法一般在早晨按10mg/kg1次服用（每次服用450～600mg）,疗程半年左右；吡嗪酰胺每日计量应控制在2g以下，疗程2～3月以内。

4应用过程中应注意的问题

膳食后服用抗结核药可显著降低血浓度高峰及药物吸收量，应在空腹为好。异烟肼（INH）长时间（30天以上）大剂量疗法应适当补充维生素B6每日10～30mg，可避免发生末梢神经炎。实验证明，常规计量的维生素B6不会影响INH的抗菌作用，只有当用量达到或超过7mg/kg时才会影响抗菌效果。有人认为维生素B6能影响INH的抗菌作用，而用维生素B1代替B6预防末梢神经炎的发生。如果异烟肼（INH）的用量过大中毒反应是由于消耗了过多的维生素B6（在体内转化为磷酸吡哆醇、吡哆醛、吡哆胺）干扰了色氨酸、烟酸代谢、而引起的末梢神经炎，B1在糖代谢中发挥重要作用。正常时神经组织所需要的能量主要依靠糖代谢供应，当B1缺乏时，糖代谢障碍，能量供应减少，故神经功能最易受累而发生周围神经炎，因此B6缺乏不能用B1代替。