颞叶局灶性脑挫裂伤脑水肿高峰后死亡4例临床报告

颞叶局灶性脑挫裂伤脑水肿高峰后死亡4例临床报告

魏勤安陈浩何俊

魏勤安陈浩何俊（绵竹市人民医院神经外科四川绵竹618200）

【摘要】颅脑损伤(traumaticbraininjury，TBI)临床常见。神经外科界目前对于原发性脑损伤仍然没有太多的办法，随着科技进步，医学软、硬件的加强，人们干预继发性脑损害已经有了长足的进步。

【关键词】颞叶局灶性脑挫裂伤脑水肿死亡

【中图分类号】R651【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）28-0357-02

颅脑损伤后继发性颅内压（intracranialpressure，ICP）增高如果不能得到有效的控制，将引起脑灌注不足、脑组织缺血缺氧、脑水肿进而加重颅内高压的恶性循环，是导致TBI患者死、残的主要因素。局灶性脑挫裂伤脑水肿高峰后死亡病例报道较少。本组整理2010年4月-2013年6月间我院神经外科颞叶局灶性脑挫裂伤脑水肿高峰后死亡4例临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料：本组4例，均为男性，年龄21-49岁，平均40.3岁，3例右颞叶局灶性脑挫裂伤，1例左颞叶局灶性脑挫裂伤。致伤原因：跌伤1例；车祸伤3例。受伤机制：均为枕部着力减速伤。伤后均2h内入院。

1.2入院时GCS评分[1]:13分2例；14分2例。

1.3入院时均行CT检查：证实颞叶局灶性脑挫裂伤，额颞薄层硬膜下血肿，病变侧侧脑室略受压，中线结构无明显移位。

1.4入院后均入ICU病房，严密观察下行保守治疗，动态CT，考虑到ICP的增高明显早于意识及生命体征的变化[2]，4例患者均行病变侧ICP探头监测。3-7d后转入普通病房。

2结果

2.1格拉斯哥预后评分（GlasgowOutcomeScale，GOS）：4例患者均于脑水肿高峰期后死亡。伤后第8、9、11、13天死亡病例各1例。本组全部病例均于死亡前突然意识障碍加深，很快陷入深昏迷，瞳孔散大固定，呼吸骤停，最终死于脑疝。

2.2本组4例死亡时间段均发生在晚间10点-次日凌晨6点。死前全组病例均有不同程度的烦躁表现，考虑脑水肿高峰期已过，故给予临时镇静处理。

2.3本组病例监测ICP在病情变化前有增高，但不十分明显。2例临死时ICP达50mmHg。

2.4本组患者虽颞叶呈局灶性损伤，但局部脑水肿进展迅速且持久。

2.5本组患者从入院到死亡，均多次复查CT，中线均没超过1cm。

3讨论

目前公认[3]的颞叶血肿手术指征为血肿量大于20ml，脑底池明显受压及中线偏移程度较前明显加重者。而对于脑挫裂伤的手术指征神经外科界尚无统一的共识。美国的颅脑创伤指南和国内的指南[3]都指出，无论哪个部位的挫伤和水肿，只要其体积（脑挫裂伤灶+水肿）超过50ml，就要即刻手术。患者若第三脑室和环池变小时，一定要严密观察，海马钩回及环池明显受压，结合CT来看应属于马歇尔Ⅲ级，此时应该手术治疗。本组患者如果能将ICP与GCS评分和CT复查的影像学变化相结合进行综合评估，会更有利于患者的病情判断。另外，在手术指征的把握上，要避免过分依赖ICP监测的结果。虽然ICP监测已成为TBI，尤其重型TBI救治过程中常用的一种监测方法，其可有助于早期诊断，指导治疗和评估预后[4-5]，但ICP监测只反映整个颅内压情况，对于局灶性病变，尤其是颞叶海马区占位，只根据颅内压监测会造成判断上的失误。

从本组患者救治过程来看，主要存在手术指征的把握问题上。①患者从意识清醒到烦躁其实就是一个很强的手术指征；②从ICP监测方面，总的来说有一个逐渐升高的趋势，虽不十分明显；③从CT复查的影像学变化上看，提示ICP在进行性增高。但ICP监测颅内压在病情变化前并没有明显增高，考虑主要与颅内压监测探头放置的位置有关；④从颞叶损伤本身的特点来讲，容易导致脑干的急性移位，所以颞叶损伤应该严密观察，并做好随时早期手术的准备。若对颅内压比较高的颞叶钩回疝，国外有研究[6]显示，去骨瓣减压并切除海马钩回能够提高疗效。另外，颞叶部位的挫伤合并高颅压最容易导致Labbe静脉梗死，所以本组患者的突然变化可能与Labbe静脉梗死有关；⑤本组患者后期是否有梗死后的再出血？⑥本组患者是否有微血管功能障碍后期恶化导致脑挫裂伤灶出现迟发出血[7]？需要临床考虑。

本组患者是原发脑伤较轻，死于继发性脑损伤的患者。这类患者应该引起神经外科医师的足够重视，因为此类患者如果治疗措施得当，可以重回社会。保守治疗需要监测很多指标如：GCS动态评分、血PO2、血PCO2、pH和血浆渗透压等。在病人烦躁的时候，应镇静后行气管插管，控制好血PCO2，并加强脱水治疗，以保证有效脑灌注压（CPP），使患者有可能度过急性期。另外，本组患者颞叶局部脑水肿进展迅速且持久，这时血浆渗透压应该达到300-320mOsm/L。本组患者入院后多次CT复查，中线均没超过1cm，但2例临死时ICP达50mmHg，双侧瞳孔散大固定，说明与全脑肿胀有关。

尽管我们对本组患者做了ICP监测并前期收入ICU病房治疗，但还是没有阻止脑疝的发生。究其原因：①我们对CT变化的理解不够，过分相信个人经验，对脑损伤后脑水肿高峰后水肿持续时间把握不当；②ICP监测探头放置的位置可能不能真实反映颅内压，本组患者监测脑室内压力[8]可能会相对准确；③观察病情不够仔细。普通病房医护人员在深夜、凌晨的时候对意识和瞳孔的观察可能没做到位。④对于颞叶局部脑水肿进展迅速且持久的患者，更应该考虑甘露醇减量后的“反跳”现象。关于颞叶局灶性脑挫裂伤的手术指征和手术时机我们认为应该综合三方面全面分析:①动态观察病人的意识和神经系统体征改变；②动态CT；③连续ICP监测。对于病人进行性意识加深，CT扫描出现占位效应（脑挫裂伤灶+出血灶+灶周水肿、肿胀），ICP＞25mmHg甘露醇等脱水治疗无效的患者主张行去骨瓣减压手术[9]。

总之，对于此类原发性脑损伤较轻，因为继发性脑损害脑疝，尤其是脑水肿高峰后死亡的患者令我们感到十分的痛心，希望通过本组临床报告，能够给同道们以警醒。

参考文献

[1]赵雅度.脑出血性疾病的外科处理.见：王忠诚，主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864-871.

[2]中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识.中华神经外科杂志，2011，27：1073-1074.

[3]中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南.中华神经外科杂志，2009，25：100-101.

[4]金毅，高亮，胡锦，等.颅内压监测阶梯治疗方案治疗继发严重外伤性脑水肿.中华神经外科杂志，2012，28：132-136.

[5]施栋良，董吉荣，蔡学见，等.术中颅内压监测在治疗重型颅脑创伤中的应用.中华神经外科杂志，2012，28：116-118.

[6]ChibbaroS，MarsellaM，RomanoA，etal.Combinedinternaluncusectomyanddecompressivecraniectomyforthetreatmentofsevereclosedheadinjury：experiencewith80cases.JNeurosurg，2008，108：74-79.

[7]YokotaH.Cerebralendothelialdamageaftersevereheadinjury.JNipponMedSch，2007，74：332-337.

[8]袁强，刘华，姚海军，等.颅内压监测对重型颅脑创伤患者预后与疾病负担影响的队列研究.中华神经外科杂志，2013，29：120-124.

[9]王玉海，张春雷，蔡桑，等.入院时清醒的右颞叶局灶性脑挫裂伤死亡一例报告.中华神经外科杂志，2013，29：214-216.