椎管内肿瘤误诊分析

椎管内肿瘤误诊分析

张大祥

张大祥（贵州省麻江县人民医院外科贵州麻江557600）

我科于2004-2006年诊治3例胸段椎管内肿瘤，确诊前7个月-2年的时间多次误诊为泌尿、普外、骨科其他疾病。未能早期确诊对症治疗，疾病得以滋生、发展，给患者生活及后期治疗带来了困难，误诊教训深刻。后经采用后正中入路椎板减压肿瘤切除术，现将诊治体会报告如下。

1临床资料

病例1：患者，女，50岁。因腰背部疼痛左中下腹放射性痛7+月、双下肢进行性肌无力3月，于2004年11月25日入院。患者7+月前无明显诱因自感腰背部疼痛不适并放射至左中下腹部，时有尿频、尿痛，无畏寒、发热、肉眼血尿、肢体麻木、无力等症。曾就诊外院门诊B超示：尿RT：RBC（++），入院后予以抗炎、解痉、止痛、利尿、排石等对症处理，3天后腰背部疼痛及左中下腹放射性痛消失，治愈出院。出院后上述症状常复发，并渐感双下肢进行性肌无力，麻木，之间曾就诊2次均考虑泌尿系结石、椎间盘突出症，自行草医治疗未再就诊。2周前因上述症状明显加重、不能平卧、大小便困难入我院。体查：神清合作、双瞳圆形等大；光反射灵敏，颈软，心肺无异常；腹部平软，脊柱无畸形，T8-11节段压痛，叩痛并左中下腹放射痛，椎旁压痛，放射痛明显；双下肢肌力1级，肌张力亢进，中上腹壁以下肢体皮肤感觉麻木、迟钝；足背前外侧皮肤感觉敏感，双下肢腱反射减弱，病理征阳性。X线未见特殊影像。CT检查:凝T8-11椎管内肿瘤；MRI检查：T8-11脊髓后背侧肿瘤，属硬膜下脊髓外。诊断：T8-11椎管内肿瘤。患者入院后1周在全麻气管插管下俯卧位取后正中切口，T8-9全椎板减压椎管内肿瘤摘除术，术后病理诊断:神经鞘膜瘤。2周后治愈出院。随访5年无腰背、左中下腹疼痛，无神经系统及脊柱骨折、滑脱等并发症，基本恢复正常生活。

病例2：患者，男，36岁。因腰及右中下腹部疼痛2年、双下肢进行性肌无力1年，不能小便2天，于2005年5月9日入院。患者2年前无明显诱因自觉腰及右中下腹部隐痛不适，为持续性，时有缓解，平卧时加重，无畏寒、发热、恶心、呕吐、尿频、尿痛，曾在我院及外院诊断为慢性阑尾炎并予以抗炎、抗感染等治疗。治愈后病情时有复发，除感右下腹疼痛外，1年来双下肢渐感麻木、无力以右下肢为甚，呈进行性加重，病程中上述症状间断性暂时缓解，无抽搐、畏寒、发热、胸闷、气促等症。期间曾以椎间盘突出症在门诊行腰椎牵引等治疗，后半年来未在就诊。2天前因上述症状加重不能平卧及自解小便再次入院。体查：神清合作、双瞳圆形等大；光反射灵敏，颈软，心肺无异常；腹部平软，右中下腹部压痛，无肌紧张及反跳痛；脊柱无畸形，T9-11节段压痛，叩痛并右下腹放射痛，右椎旁压痛，放射痛明显；右下肢肌力1级，左下肢肌力2级，肌张力亢进，中腹壁以下，肢体皮肤感觉麻木、迟钝；双小腿胫前外侧皮肤感觉敏感，提睾反射、阴茎海绵体反射消失，双下肢腱反射减弱，病理反射阳性。CT检查:T10椎管内肿瘤，右椎间孔破坏、增宽。MRI检查：T8-11脊髓右后背侧肿瘤于硬膜下脊髓外。X线平片：未见特殊影像。诊断：T9-11椎管内肿瘤。患者4天后在全麻气管插管下，俯卧位取后正中切口，T9-11全椎板减压椎管内肿瘤摘除术，术后病理诊断:神经鞘膜瘤。3周后治愈出院。随访6年无腹痛症状，行走自如，自由日常生活，无脊柱骨折、滑脱，神经系统等并发症。

病例3：患者，女，47岁。因腰痛1年加重3月、双下肢麻木、活动障碍20天，于2006年2月9日入院。患者1年前无明显诱因自觉腰部隐痛不适，为持续性，时有缓解，平卧时加重，无畏寒、发热、恶心、呕吐、尿频、尿痛，曾在我院及外院诊断为腰椎间盘突出症予以对症治疗。好转后病情时有复发，3个月来腰痛加重，双下肢渐感麻木、无力，呈进行性加重，20天前上述症状加重伴双下肢活动障碍、不能平卧及大小便困难。自行家中按椎间盘突出症口服药物治疗，症状无缓解而入院。体查：神清合作、双瞳圆形等大；光反射灵敏，颈软，心肺无异常；腹部平软，无腹痛；脊柱无畸形，T9-11节段压痛、叩痛。脐以下腹部、肢体皮肤感觉麻木、迟钝，深浅反射均消失，肌力0级。CT检查:1.考虑T8-11椎管内硬膜外肿瘤。MRI检查：1.T6、8、10、11椎体异常信号并T8-11椎管内占位病变。2.考虑T8-11椎管内原发性肿瘤。诊断：T8-11椎管内肿瘤并截瘫。患者5天后在全麻气管插管下，俯卧位取后正中切口，T8-11全椎板减压椎管内肿瘤摘除术，术后病理诊断:椎管内软骨肉瘤。6周后出院，随访3月后死亡。

2讨论

椎管内肿瘤尤其是良性肿瘤，患者起病缓慢并进行性加重，病程长达数年。早期无特异性表现，应从病史、症状、体征，结合必要的辅助检查全面分析才能确诊。本组3例误诊原因主要有：（1）对椎管内肿瘤认识不足。（2）病史采集不详。（3）忽略系统详细体格检查。（4）缺乏必要的医技检查，考虑椎管内肿瘤时应常规行脊柱X线、CT、MRI等相关检查。（5）对病史、体征分析不到位，当脊髓长传导束症状出现括约肌功能障碍时，应想到脊髓瘤的可能。椎管内肿瘤与脊髓、硬膜的关系可分为髓内、髓外，硬膜内、硬脊膜外三大类，常见为神经纤维瘤、脊膜瘤等。无论是什么类型椎管内肿瘤病人均应早期诊断，尽早肿瘤切除，误诊易导致肿瘤得以继续生长，对脊髓功能及局部组织进一步破坏。术后神经功能的恢复与肿瘤压迫脊髓时间成正相关。尽可能早地解除受压脊髓的病理变化，对改善病人术后日常生活、社会活动至关重要。