我院住院药房药品调剂差错分析

我院住院药房药品调剂差错分析

林兴喆吴雯

林兴喆吴雯（厦门市妇幼保健院361003）

【摘要】目的对于住院药房调剂差错进行分析，解析成因，防范调剂错误发生。方法分析调剂差错成因，探讨相应措施。结果与结论合理化流程，增强调剂人员素质，合理安排药品库位，采用科学的工作方法，有效预防差错，减少临床差错，确保患者用药安全。

【关键词】住院药房调配差错

【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0378-02

住院药房处方经审核后按汇总单据调配药品，每科室形成一张汇总单据，每张单据药品数量有多有少，最少一个药品，多则几十种药品，笔者就2010年以来在住院药房发生的调剂差错进行汇总分析，总结如下

1药品错误

1.1将A药品当B药品调配，如将那普利片当做卡托普利片发出。由于该二种药品放置在同一抽屉，库位只是分C3021和C3022，该C3021库位标示C架第3层第2个抽屉里的第一个药品，由于一个抽屉里放置了多个药品，导致了错误的发生，不要觉得空间浪费，一个库位只能放置一样药品，才能避免差错的发生。

1.2A和B是同一药品，同种规格，不同厂家，价格不同，库位相邻，如单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，有国产和进口二种厂家，单位在考虑品种时尽量避免二个同一品规的药品，实在是临床需要时，要从库位安排上将二个不同厂家的同一药品隔开放置。一品二规的品种跟此类似。

1.3A药和B药外包装相近，库位相隔甚远，如将注射用头孢塞肟纳当做注射液阿莫西林氟氯西林钠发出，二种外包装相近，在调剂时要求做到专心，不要有惯性思维的习惯,要认真看对药品名称。

1.4A药和B药库位相邻，如将库位相邻的特步它林片当做丙卡特罗片发出，二个完全不同的药品，调配时发生错误就完全是当事药师责任心的问题，调配药品时不能凭感觉和直觉，要认真核对好药名，在药品库位维护时也要做到一库位相对应只能一种药品。

1.5A药和B药是药名相似，如将酚妥拉明注射液当做苯海拉明注射液发出，很多药品只差一个字，但作用相差甚远，这就要要求药师在调配处方时要排除一切干扰因素，认真核对好药品名称的每一个字，包括数字，如维生素B1注射液和维生素B6注射液。

2数量错误

2.1包装单位看错，如单据是5袋茵栀黄颗粒，发出5盒茵栀黄颗粒，又如单据是1包麦滋林（6袋）发出1袋，在看该单据时如能配合看价格，就能减少该类差错的发生。

2.2特殊包装数量，单据5支丹参注射液发出一盒（6支装），注射液一盒般是十支装或5支装，但0也有4支装的和6支装的，一定要核对好包装数量。在发药时应该要打开包装查看，不能凭常规。

2.3数量看错，将单据4支灭菌注射用水看成是1支，又如将3盒1支维生素C注射液看成1盒1支发出，调配药品时，看单据不能用浏览，而应该认真看，才不会将数量看错。

2.4数数时出错，单据：20粒地塞米松片，发出21片，数量比较多时，点药品数量时一定要一支一支，或一粒一粒地数。

3漏调配

3.1整个品种漏调配，如漏发乳酸钠林格注射液2瓶，住院药房调剂药品时是根据汇总单据调配，每张单据上药品品种数量较多，调配时应按顺序调配，后来我们在每个药品前加了二个空格，分别为调配和复核，相应的工作人员在调配工作时，针对每一药品操作后都做个记号，最好是调配一个品种做个记号避免漏发的情况。

讨论

调剂差错的原因有多种，各种情况都有可能发生，不管是哪种情况，后果都是很严重的，对于如何减少调剂差错，笔者认为，首先要强化调剂人员责任心教育，在2006年药师职业道德准则［1］就指出：执业药师应当将患者及公众的身体健康和生命安全放在首位，以我们的专业知识、技能和良知，尽心尽职尽责为患者及公众提供药品和药学服务。要正视药学人员最基础的操作流程，规范岗位操作规范，按步就班，同时提升药学人员的自身素质，不断学习药学专业知识，掌握《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》的有关内容。认真学习各项管理规定的精髓，如《处方管理办法》［2］规定“四查十对”、“核对发药”、“双人签字”制度。其最基本的精髓就是避免差错，工作中要认真对待每一个环节，发药时专心，核对人员要真正起到核对的作用，而不是走过场。（2）要从管理上简化程序，按尽量少的模式来开展工作，避免流程过于繁琐，如果流程太过于繁琐，在操作过程中有时某些工作人员会跳过流程而导致差错发生。（3）对于有相似的药物，在发药时一定要特别认真，准确核对，确保患者用药安全。（4）对于发放有盒子包装的药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品。（5）认真审核摆药医嘱清单。工作时精力集中，提倡科学的工作方法，提高效率，减少差错。（6）重视他人复核的必要性和重要性，通过复核能将调配时发生的差错在复核时纠正。

住院药房是患者用药的源泉，是保证住院患者用药重要的一关，要用科学的方法来调配药品，指导用药,对于有疑问的处方一定要及时与相关部门沟通，切忌按惯性思维发药，要做好临床的后盾，让药物的治疗作用发挥到最佳的效果减少差错事故的发生，让药学服务更好地服务于临床，服务于患者。

参考文献

[1]药师职业道德准则中国执业药师学会20061018.

[2]处方管理办法37条卫生部20070214.

参考文献

[1]翟书涛著.选择死亡『M].北京：北京出版社，2001年8月第一版.

[2]陈健.综合性医院住院患者自杀行为的心理干预[J]解放军护理杂志，：：1008—9993(2008)2B一0076—02.

[3]范引光.自杀现象及干预研究的现状[J].疾病控制杂志，2006，lO(1)：68—71.

[4]4J.M.Stevens0n.1988，转引自沈渔邮.精神病学(第3版)，1994.854.

[5]陈莉萍，陈明秀。综合医院住院患者的自杀行为及其伦理思考[J].中国医学伦理学，]1001—8565(2009)02—0046—02.

[6]何兆雄.自杀病学[M].北京：中国中医药出版社，1997，552～553.

[7]文礼红.医院危机干预中心在预防住院患者自杀中的作用[J]激光杂志，0253—2743(2008)02—0097—01.