经皮肾镜取石术治疗输尿管结石55临床分析

经皮肾镜取石术治疗输尿管结石55临床分析

赵旭

赵旭

(内蒙古赤峰市第四医院??024000)

【摘要】目的探讨经皮肾镜取石术治疗输尿管结石的疗效及作用，方法从2010年5月～2014年1月应用经皮肾镜取石术治疗上尿路结石患者55例，其中鹿角形结石5例，单发肾盂、肾盏结石17例，双肾结石11例，输尿管上段结石或合并肾结石22例。术前有体外冲击波碎石(ESWL)治疗史的患者15例，有同侧开放手术史的患者4例。所有患者术前常规检查B超、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影，B超显示肾轻度积水23例，中度积水14例，重度积水7例，无肾积水11例。结论?经皮肾镜取石术治疗上尿路结石安全、高效，具有对患者创伤小、恢复快、结石清除率高等优点，是治疗上尿路结石的一种较好方法，有望逐步取代传统的开放手术。

【关键词】经皮肾镜取石术尿路结石

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）17-0010-02

我院于2010年5月～2014年1月应用经皮肾镜取石术(PCNL)治疗上尿路结石患者55例，效果满意，现报告如下。

1?资料与方法

一般资料?本组共55例，男26例，女29例；年龄17～69岁，平均43岁。其中鹿角形结石5例，单发肾盂、肾盏结石17例，双肾结石11例，输尿管上段结石或合并肾结石22例。术前有体外冲击波碎石(ESWL)治疗史的患者15例，有同侧开放手术史的患者4例。

手术方法；连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，患者先取截石位，经膀胱镜下术侧输尿管逆行插管，插入F6输尿管导管，尿道置入18F双腔气囊导尿管接引流袋，将输尿管导管丝线结扎固定于导尿管上。改俯卧位，腹部用软枕适当垫高，便于固定患肾利于穿刺。B超确定结石的位置、大小、数目、肾积水的情况，肾皮质厚度以及肾周围器官关系，在11肋间或12肋缘下腋后线至肩胛下角线区域选择目标肾盏，18G穿刺针在B超监视下穿刺进入目标肾盏，尽可能通过肾盏穹窿部中央，有尿液流出证实穿刺成功，置入斑马导丝，退出针鞘，使用F8～F20筋膜扩张器顺导丝沿同一方向逐级扩张至18F或20F，置入相应大小Peel-away鞘，建立皮肾通道，用李逊肾镜检查通道建成与否，结石所在位置、大小、数目、积水情况、有否感染、有否肿物、出血轻重情况等，通道建立后采用气压弹道碎石处理结石，巨大结石采用蚕食法从结石边缘开始碎石，尽量击碎结石到3mm以下，利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出，清除结石后拔出输尿管导管，顺行置入双J管做输尿管引流，退镜，穿刺通道内置18F尿管做肾造瘘。如结石一次不能取净或术中出血，影响视野，在疏通肾盂后结束手术。7天左右再行Ⅱ期取石

2?结果

55例中有42例均行Ⅰ期取石；8例行Ⅱ期取石；5例行Ⅲ期取石，其中单通道取石34例，双通道取石16例，三通道取石5例，肾造瘘管平均留置时间7天，4例术后出现尿外渗，经调整肾造瘘管位置及外支架管后治愈，其余随访未发现并发症。

3讨论

经皮肾镜技术已经是腔内泌尿外科技术的一个重要部分，经皮肾镜取石术(PCNL)则是最常用的经皮肾镜技术，也是肾结石的理想治疗方法，在治疗上尿路结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式，只有需要同时进行解剖重建的结石患者才考虑腹腔镜手术或者开放手术。但是，PCNL又是一种高风险的微创手术，随着PCNL技术的推广和普及，各种严重的并发症也经常发生，尤其对于初学者，如何顺利开展PCNL，熟练掌握技巧，而避免发生严重并发症是一个很严肃的课题，术前准备充分及检查齐全是确保手术成功的关键。

手术操作技巧与注意事项：①术前应详细阅读KUB、IVP片，了解结石的位置以及各肾盏的角度，精心设计穿刺目标盏，避免直接穿刺肾盂，尽量应用单通道取石，减少肾单位的破坏，因含石盏角度过大难于进入时再考虑双通道取石。理想的工作通道应当是：与肾脏距离最短，尽可能地达到各组肾盏，最大限度地处理结石[3]。②尿外渗也是经皮肾镜取石术常见的并发症，原因多为尿液经穿刺扩张的肾通道外渗至肾周，也可因术中Peel-away塑料鞘脱出，冲洗液直接冲至肾周，我们采用F18或F20通道，因操作通道口径增加，灌洗液进出通畅，明显降低了肾盂内压力，同时手术时间也得到缩短，可显著减少尿外渗的发生。③弹道碎石过程中应轻柔、准确，避免副损伤，将结石碎成碎石杆头2～3倍即可，通过高压脉冲灌注配合快速输尿管导管注水，可高效率将结石冲出体外。用Peel-away鞘推入肾盏顶住结石进行碎石可防止碎石漂至其他盏内而造成结石残留。④术后肾造瘘应尽量放在肾盂位置，保证引流通畅，若术中、术后有出血，可夹闭肾造瘘管2～4h，适当应用止血药，延长下床和拔管时间，利于止血。

定位设备的选择：目前定位穿刺主要是C臂及B超两种引导方法，X线定位虽然图像清晰,但X线仅能提供平面图像,不能显示结石或肾盂造影剂与穿刺针的上、下解剖关系,在不熟练的情况下会损伤肾蒂引起大出血的风险,特别是肾无积水或肾盂结石时,对于经验不足的初学者来说，X线定位穿刺成功难度更大，B超定位可根据不同位置、不同切面,选择皮肤与肾脏最短径线的穿刺点,通常选择12肋尖11肋下作为穿刺点,根据肾动脉前后支的解剖走向,于肾外侧缘后1～2cm处形成一个“无血管区”,,B超定位可调整探头方向清晰显示选择穿刺路径,超声图像监视下可见穿刺针为一条强光点组成的直线,如果显示不清晰,可小幅度来回抽动针芯,此时可见针尖位置强光闪烁,超声监视下针尖进入肾脏预定穿刺点,针尖进入集合系统后,由于输尿管支架注水,拔出针芯,见有水溢出,如果肾脏积水量少或无积水时,可见穿刺针喷水,但若肾脏大量积水,拔出针芯,穿刺针无水溢出,此时可用注射器从穿刺针回抽,抽到液体,可确定穿刺针已进入集合系统。扩张成功留置套管时,宁可套管不到达穿刺目标盏,也不要让扩张器尖端超越穿刺目标盏,成功留置套鞘后,在输尿管镜下沿导丝及扩张的通道进入肾脏集合系统后,将未到达集合系统的套鞘推入集合系统,如果是无积水的铸形肾结石,从输尿管支架管注水,可见集合系统内间隙少,可先将视野内的小结石或将部分结石粉碎并冲出,此时可见集合系统内间隙增宽,这样可减轻碎石过程中结石与肾组织的撞击,减少出血机会。为了减少由于肾集合系统内灌注压过高致使灌注液渗出肾周或腹腔,碎石时我们采用低流速,低灌注压冲洗,流量使术中视野清晰即可,碎石后吸出碎石时,采用稍高流速。本组病例术前常规行输尿管逆行插管，轻度或无肾积水者建立人工肾积水，便于快速穿刺成功，一般穿刺通道宜经患肾后组中盏穹窿部进入，避免损伤叶间动脉，有利于上盏及下盏取石操作，而且肾镜容易进入输尿管上段。进行扩张时，严格“宁浅勿深”原则和牢记扩张方向，避免扩张至肾外引起出血和肾穿透伤。输尿管导管最好能插至肾盂出口处，便于从皮肾通道高效率冲洗出结石碎片，并且可以沿导管迅速找到肾盂出口。

随着微创技术在泌尿外科领域的广泛应用，经皮肾镜取石术己逐渐成为治疗上尿路结石的首选方法。手术适应证的掌握、术者经验的积累、充分的术前准备均有助于减少并发症的发生。经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石具有微创、高效、安全和并发症少等优势，值得临床广泛推广应用。

参考文献

[1]吴开俊.经皮肾镜取石术值得关注的问题.中华泌尿外科杂志，2008，29(10)：653-655

[2]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京：人民卫生出版社，2004.220.

[3]王文明,贾书雷,杨东,等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石78例.河南外科学杂志,2008,14(1):30-31