浅谈三踝骨折治疗的进展及CT三维重建的应用

浅谈三踝骨折治疗的进展及CT三维重建的应用

刘家宇1聂晓凤2李玉芷2

川北医学院1影像学院2临床医学系四川南充637000

摘要：三踝骨折主要是指在多种外旋、外展力作用下所致的骨折，主要包括内踝骨折、外踝骨折以及胫骨关节面的后唇骨折[1]。在所有的踝关节骨折中，三踝骨折是最为严重的一种。踝关节主要是指包括距状骨与胫骨、腓骨之间的关节面，是人体所有关节中承重最最重的一个关节。踝关节外面有三组不同的韧带互相包绕，保护踝关节的正常功能。目前对三踝骨折的治疗仍以外科手术为主，在对三踝骨折治疗遵循的原则主要是修复受损的韧带以及是错位的关节复位到正常解剖位。不同的治疗方法，虽然存在着一定差异，但是治疗效果均较为显著。基于此，本文综合叙述近年来在三踝骨折治疗中采用的方法，以期为临床对三踝骨折治疗的诊治起到一定的指导意义。

关键词：三踝骨折；治疗；足踝外科

三踝骨折，又名Cotton骨折，是所有踝关节骨折中最为严重的一种骨折，主要原因是：踝关节外面有三组不同的韧带互相包绕，保护踝关节的正常功能，发生三踝骨折时，这三组韧带通常会受到损伤，而有别于其他骨折时单纯的关节损伤，为骨折的恢复带来了严重的困难[2]。而目前对三踝骨折的治疗的主要方法以手术治疗为主，辅助后期恢复治疗，加快患者恢复进程。但在螺旋CT三维重建技术等新技术在手术过程中的应用，为三踝骨折的手术治疗带来了新兴的治疗理念与技术，故本文收集近年来在三踝骨折治疗上的一些新兴方法的应用。通过对三踝骨折的治疗方法的综合迅速，以期为广大医护工作者对三踝骨折的治疗方案的选择上起到一定的指导意义。

1.三踝骨折的解剖基础与发生机制

踝关节主要主要是由距骨、胫骨、腓骨的共同关节面组成，在人体站立、运动等过程中，是人体承受重力最大的一个关节。为维持稳定，踝关节外有三组重要的韧带包绕，是胫骨、腓骨、距骨牢固而有较为灵活的连接在一起。另一方面，踝关节中有一个由内外踝中央凹陷的踝穴，踝穴的主要作用是容纳胫骨下部，由此踝穴与胫骨下部又共同构成了一个小的关节面。所以踝关节稳定与否主要视包绕踝关节的三组韧带与踝穴的稳定。

目前认为三踝骨折的主要原因是：在外界应力作用下，踝关节可能会发生外翻、内旋等相对移位，但是这些移位会导致人体的相对稳定性受到影响。为了维持正常人体的平衡，身体会产生一个相对踝关节运动的姿势来消除踝关节相对移位带来的影响，即若踝关节外翻时，人体也发生轻微的外翻。重要的是在这个过程中，足部并没有发生上述变化，即足部是相对固定的，这就使得胫骨、腓骨与距骨发生相对位移。当应力过大时，胫腓骨与距骨之间的错位过大，即使外踝关节发生骨折，由于外踝骨折致使踝关节外围稳定性丧失，进而使内踝受到较大的冲击力，距骨的与胫骨相撞，使内踝也发生骨折，而且大多数情况下还伴随着外围三组韧带严重的损伤。

2.三踝骨折治疗方法的研究进展

目前对于三踝骨折的治疗方法仍以手术治疗有效，故下文将主要叙述在手术治疗三踝骨折时，应用的不同方法。

2.1内外固定治疗的应用

莫卫海[3]等人认为，采用内外固定的治疗方式，能够起到良好的治疗作用。内固定法主要是在手术过程中，对踝关节内部较大的后踝骨折块用布斤钳固定，然后采用松质骨螺钉或可吸收螺钉将内踝骨折块连同三角韧带向下翻转而形成的小隙固定起来，加快骨折的恢复，避免二次损伤；外固定主要采用改进后的Ilizarov法，即在手术对骨折的踝关节固定后，用常用的克氏针在胫骨结节下方贯穿胫骨，然后采用同样的方法贯穿跖骨、根骨，通过这些部位安装固定器，从而达到使踝关节处于背伸中立位的目的。莫卫海等人采用上述的方法对17例三踝骨折进行治疗，优良率达到94.1%，取得了满意的效果。

2.2螺旋CT三维重建技术的应用

罗涛[4]等人认为，螺旋CT作为一种新型的医疗技术，在三踝骨折治疗中有良好的应用效果。螺旋CT三维重建技术能够将三踝骨折的具体形态直观的表达出来，对骨折的评估情况由良好的效果，尤其是胫腓下联合损伤以及关节面的具体损伤情况的评估更有着不可替代的优势。通过采用从踝关节骨折线上缘开始扫描，至外踝为止，指导外踝骨折患者的手术治疗，22例三踝骨折患者中有21例患者完全复位，起到了良好的治疗效果。

2.3经踝关节后外侧入路治疗法的应用

此法主要是在常规手术方法下，将后踝固定，从腓骨长短肌进入后踝，是骨折部位得以暴露，然后使腓骨肌肉向后方延升，对腓骨进行试复位，然后将骨折部位进行临时固定，观察骨折部位具体情况，选择较好的复位方法。最后对所有骨折部位进行复位，进行固定。东靖明等人认为，传统的闭合位固定虽有良好的效果，但是三踝骨折多为不稳定性骨折，传统方法却难以取得效果。而踝关节后外侧入路的治疗方法，使三踝骨折中受损最为严重的后踝骨折块加以固定，疗效比传统效果要好得多。东靖明等人临床研究32例三踝骨折经踝关节后外侧入路治疗，所有患者愈合良好，取得了良好的效果[5-7]。

2.4其他

除上述方法外，针对三踝骨折的治疗方法，还有：①中西医结合法，主要是在常规手术治疗后给予患者针灸治疗；②对手术患者给予术后恢复指导；③三踝骨折合并下胫腓联合分离内固定治疗。上述方法经临床证实都能取得较为良好的效果，具有一定的指导意义。

3.展望

三踝骨折是临床中较为复杂的一种内骨折，临床治疗难度较大，且在治疗过程中应注意韧带的恢复。目前的仍以手术治疗为主。三踝骨折的治疗的核心是骨折关节内部的复位，对具体应该复位某块关节，临床仍有一定争议。特别是在应优先恢复内踝还是外踝。

目前临床手术方法对三踝骨折的治疗已经取得了较为丰硕的成果，上述方法是临床中经常使用的几种方法的综合叙述，但是在临床中对于应具体先复位某块关节仍未取得共同的认识，所以在以后的临床应用于相关研究中，手术仍是第一位选择，但是对具体复位部位还需要广大科研工作者与医护人员的努力。

参考文献：

[1]朱震芳.手术治疗三踝骨折的临床新进展.骨科.2012，03（4）

[2]孙友良，任跃胜，杨景东，刘广湘.58例三踝骨折手术治疗体会.中国矫形外科杂志.2008，16（4）

[3]莫卫海，马少云，曹建斌，陈利新.内外固定治疗三踝骨折17例的临床观察.海南医学.2006，17（12）

[4]罗涛，黄伟杰.螺旋CT三维重建技术在三踝骨折治疗中的应用[会议论文]2008

[5]王晓宁，张伟佳，吴克俭.三踝骨折的手术治疗.中国矫形外科杂志.2003，11（21）

[6]，赵虬，王沛，马信龙.旋前、后外旋型三踝骨折的手术治疗.中华骨科杂志.2004，24（1）

[7]东靖明，田旭，马宝通.经踝关节后外侧入路治疗三踝骨折.中华创伤杂志.2013，29（6）