1例尿毒症脑病血液净化治疗救治成功体会

1例尿毒症脑病血液净化治疗救治成功体会

奚红革

奚红革(解放军第406医院血液净化中心116041）

【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）19-0085-02

【关键词】尿毒症脑病血液净化治疗

1病例资料

患者，女，58岁，病案ID号156722，患者无明显诱因突然出现抽搐，呈全身强直性抽搐，伴有口吐白沫、双眼凝视、约维持10min，于2010-7-2716：00被送来急诊，患者双侧肾癌切除术后系尿毒症维持性血透患者，行3次/周常规血透。入院查体：体温36.2℃；脉搏70次/分；呼吸24次/分，血压200/140mmHg.推入病房。舌水肿、渗血，伸舌不配合，双侧瞳孔直径2.5mm，瞳孔对光反射迟钝，处于深昏迷状态。门诊头部MRI：多发皮层下腔隙性脑梗塞。入院手续办理过程中已联系血透中心，给予血液透析治疗，入科时测血压200/140mmhg，先后给予利血平10mg肌注、酸妥拉明20mg/250ml静点（8滴/分，15滴/分，20滴/分）5mg静推后血压仍在210/130mg之间，并与16：12、17：54、20：49分别出现癫痫抽搐，均给予安定10mg静推，间歇曾给鲁米那钠100mg肌注，因血压居高不降，在原酚妥拉明20mg/250ml液体中，后又加10mg的基础上再加酚妥拉明20mg。曾先后给予地塞米松10mg静注，头置冰袋，一级护理报病重。次日给予硝普钠50mg+氯化钠250ml中，8d/min开始，持续静点，15分钟测血压一次，向家属交代病情。给予大剂量镇静、抗癫痫药，患者透后血离子正常，未再出现抽搐，经静点硝普钠、透析脱水降颅压治疗后，仍处于深昏迷状态，透后肌酐511umol/L，Bun16.3mmol/L。血糖7.07umol/L，29日给予血透，血透过程中因舌伸有水肿渗出，用舌钳开口器支撑，用纱布置于上下牙床防舌咬伤。

2010-7-30患者呈浅昏迷状态，翻身时偶述疼痛，但呼之不应，双侧眼球结膜水肿给予温盐水纱布覆盖，瞳孔等大等圆，直径1.5mm，检测血压最高达210/130mmHg，硝普钠已连续应用3天，改为硝酸甘油5mg，酸妥拉明20mg加入5%葡萄糖中10ml静点，血压逐渐降至150/100mmHg，因禁食3天，下胃管鼻饲混合奶，同时给予纳洛酮2mg促醒，氯沙坦50g1次/日，美托洛尔12.5mg2次/日，硝苯地平10mg3次/日。

患者于7-31日19：30意识转清，血压逐渐平稳，瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，停鼻饲改普食，改二级护理。8月4日呈清醒状态，复查血常规提示白细胞稍偏低，余正常。于8-5日上午8：00痊愈出院。

患者住院期间连续6天，行血液透析联合血液灌流，治疗2h，进一步予亚低温保护脑细胞功能。

尿毒症的神经、精神症状统称为尿毒症脑病，它是尿毒症患者常见的严重并发症，有报道发病率高达80%[1]，特别是在肾小球滤过率降低至正常10%以下更易发生。临床早期表现乏力、表情淡漠、失眠、注意力不集中等，进一步发展成为古怪、手足抽搐、癫痫、昏迷、幻觉等。有人认为与血中尿素氮、肌酐及酸性代谢产物清除快，而脑脊液中此类物质受血脑屏障影响弥散相对较慢，造成血液脑脊液之间渗透压及Ph值增大有关，但现在认为这只是其中一个方面，尿毒症体内各种毒性物质如胍类、酚类，尿毒代谢产物及甲旁腺激素（PTH）等可使钾、钠离子、ATP酶活性降低，造成能量代谢障碍，离子转运异常，进而导致神经突触功能受损，抑制干扰神经传导，是造成本病的病理生理的根本原因，特别是强化透析治疗，1次/d，病情危重，每日串联血液灌流器的治疗。透析机为瑞典金宝AK-95S，透析器为瑞典金宝14S血透器，血液灌流器为珠海丽珠HA-330树脂灌流器，血流量为160-200ml/m，治疗前后分别检-测BUN、CR、K+、Na、Cl、CO2CP。

血液净化治疗前后生化值比较

2结果

本例患者昏迷5d，经延续4次血液透析加血液灌流治疗后恢复。治疗中Bun.Cr保持较低水平，水电解质紊乱得到纠正，一段时间后，临床症状消失。

3讨论

在治疗护理上，首先对尿毒症脑病有足够认识，提高警惕，在肾脏病史上，突然出现的神经精神症状，应尽早行头颅CT或头部MRI及脑电图检查，本例病人头颅MRI示多发皮层下腔隙脑梗塞，主要表现为低密度灶。脑电图表现为弥漫性脑梗塞，慢波功率增高≥15%，有此表现可考虑为尿毒症脑病在确诊后尽快去除病因：清除体内有害物质，降血压，纠正水电解酸碱平衡。最有效的方法是血液净化治疗，但常规血透有局限性，它对体内中大分子物质清除不理想，而血液滤过对中大分子物质清楚度较慢。加用树脂灌流器，可迅速清除此类物质，因树脂灌流器是中性大孔树脂，具吸附容量大，吸附快，组织相容性变化特点，两者结合，可以通过吸附、弥漫作用，快速清除体内各种毒性物质，纠正水电解质的酸碱平衡紊乱，迅速改善症状。

因此，对于肾脏病史中出现精神症状者及时行头颅CT及脑电图检查，在确诊后早期采取血液透析与树脂灌流器联合应用及多种血液净化手段治疗，控制并发病，迅速改善患者病情，拯救患者生命，控制症状具有重要意义。

参考文献

[1]董德长，主编.实用肾脏病学，上海科学技术出版社2010-11-6.