脐血干细胞移植治疗糖尿病足围手术期的护理

脐血干细胞移植治疗糖尿病足围手术期的护理

钱莺

钱莺（安徽医科大学附属第三临床学院230061）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）32-0324-02

【摘要】对2例2型糖尿病足患者分别行静脉滴注和下肢肌肉注射脐血干细胞移植。结果术后l月患者疼痛减轻，溃疡面好转。提出完善围手术期观察及护理是干细胞移植治疗糖尿病足的重要保证。

【关键词】糖尿病干细胞移植

糖尿病足是糖尿病的严重并发症[1]，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，截肢不仅严重影响患者生活质量，而且造成患者严重的心理创伤。传统治疗手段效果常不理想，且花费巨大。近年来干细胞移植治疗糖尿病足已日趋成熟，骨髓间充质干细胞能够分化成几种细胞类型,包括心肌细胞、血管内皮细胞、神经细胞、肝细胞、上皮细胞、脂肪细胞[2]，干细胞移植可促进缺血肢体的新生血管形成，改善和恢复肢体血流，从而达到治疗肢体缺血的目的，我科2010年至今已开展干细胞移植治疗糖尿病患者11例，其中有2例糖尿病足患病较重的患者，效果明显，现结合国内外相关文献进行复习，以提高脐血干细胞治疗糖尿病足的认识。

1临床资料

1.1病历摘要例1：患者，女性，87岁；系“发现血糖升高1年余，右足溃烂1年加重10天”入院，入院体格检查：T：36.3℃P：52次／分，R：19次／分，Bp：160／70mmHg，神清，精神差，贫血貌，主诉疼痛难忍、手足麻木，体检左侧足背动脉搏动减弱，l0g尼龙丝试验+，右足背见6×10cm2皮肤破溃，表面见肌腱及筋膜、脓性分泌物、有少许红色肉芽组织生长，右足踇趾发黑，第2、3、4、5趾缺如；创面分泌物培养提示：铜绿假单胞菌感染；双下肢彩超示双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右胫前动脉节段性狭窄伴部分闭塞可能；双下肢胫腓神经MRI示两侧小腿后肌群肌、肌间隙及皮下软组织内异常信号影，符合糖尿病下肢改变，右侧腓总神经及胫神经迂曲、变细，符合糖尿病改变。入院后积极予以抗感染、改善微循环、促进神经修复、创面局部换药、控制血糖血压、输血浆纠正低蛋白血症、保肾、纠正电解质紊乱、镇痛(盐酸曲马多缓释片)等对症支持治疗，并在患者家属同意后行间充质干细胞移植术：先静脉输注间充质干细胞2×l07个，再局部多点肌肉注射干细胞1×107个。移植后1月镇痛药减量，两月后未再服用镇痛药，肉芽生长良好。6月后伤口痊愈【附痊愈照片】。

1.2例2：患者，男性，80岁；系“口干、多饮17年，右足破溃、流脓30天”入院，入院体格检查：T：36.4℃P：80次／分R：20次／分，Bp：135／80mmHg，神清，精神一般，体检：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右下肢轻度水肿，右足背及各足趾红肿，表面皮温高，足趾间可见黄色脓性分泌物，触之波动感，右足3、4趾间2×2cm2溃疡，结痂，触痛明显，右足底见3cm2大小结痂。左足背动脉搏动减弱，l0g尼龙丝试验+，双下肢彩超示双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，双胫前动脉节段性狭窄，右足背动脉供血不足。入院后予抗感染、改善微循环、促进神经修复、创面局部换药、控制血糖血压、催眠（苯二氮卓）等对症支持治疗，并在患者家属同意后行间充质干细胞移植术：先静脉输注间充质干细胞2×l07个，再局部多点肌肉注射干细胞1×107个。移植后1月右足背及各足趾红肿好转，见肉芽生长、未用催眠药。

2护理措施

2.l移植术前护理

2.1.1心理护理：由于脐血干细胞移植术是国内开展的新技术，患者因对手术疗效缺乏了解而存在疑虑及恐惧心理，表现为情绪紧张、失眠、反复向医护人员求证等，患者因患处疼痛而焦虑时可予适量的镇痛镇静药以减轻疼痛，稳定情绪；术前详细介绍手术的优点、方法、注意事项及治疗成功的病例，帮助患者增强战胜疾病的信心。

2.1.2环境准备：静脉输注在静脉移植治疗室进行，治疗室按普通消毒处理；局部种植在层流手术间，保持室温在18～22℃，手术人员消毒，更换无菌手术衣。并尽可能给予单人病房，环境安静舒适，术前紫外线消毒，限制人员以减少交叉感染，保持室内温度20-24℃，相对湿度50％-60％。

2.1.3物品准备：备输血器、0.9%氯化钠注射液250ml、地塞米松10mg，备齐氧气、吸引器、心电监护、除颤仪等常规抢救药品及器械。脐血间充质干细胞来自健康分娩孕妇的脐带血，由和泽生物科技有限公司提取制成干细胞悬液，每份干细胞含量为1×107个(20m1/份)，4℃下冷藏，解冻后12小时内使用，避免X光照射。

2.1.4病人准备：将血糖、血脂、血压、血粘度尽可能控制在正常范围，进行心电图、出凝血时间等常规术前检查，测量生命体征。与病人及家属沟通手术存在的风险，签署手术知情同意书。

2.2移植术中护理

2.2.1脐血干细胞的静脉输注：先采用静脉输注脐带血干细胞悬液2份。在静脉移植治疗室进行，采用输血器，用0.9%氯化钠注射液建立静脉通道，遵医嘱使用地塞米松等抗过敏药物，移植前检查干细胞包装是否完好，认真核对干细胞日期、颜色、包装有无破损、患者姓名、住院号、诊断、移植途径。将脐血干细胞混悬液2份缓慢静脉输入，输入完毕用0.9%氯化钠注射液冲洗输液管，输注中注意观察患者病情变化。

2.2.2脐血干细胞的局部肌肉注射：静脉输注完间隔4h观察无异样可行局部种植治疗。在此期间注意有无过敏反应。取膝关节以下患肢进行局部种植1次，干细胞量为每患肢1份。局部种植在层流手术室内进行，静脉应用镇静药，将准备移植的肢体提前用记号笔做好标记，标记约40-50个点，由近端至远端用碘伏消毒3遍，铺无菌巾，并用无菌巾包裹有溃疡的肢体，将脐血间充质干细胞悬液采用网状多点肌肉注射到病变下肢[3]，细胞数(1-2)×107／L，每点0.5ml，各点间距约3cm×3cm，溃疡周围重点注射，肌肉组织丰富的部位可分层注射[4]，注射完毕用碘伏消毒，无菌敷料覆盖包扎，外层用产科常用的检查垫包扎保暖，无菌绷带包扎固定。移植手术中注意生命体征变化，血压升高者给予相应处理。

2.3移植术后护理：

2.3.1饮食护理：饮食是糖尿病足治疗中的重要组成部分，采用科学的饮食，可减轻胰岛β细胞的负担，使血糖稳定，减少血管神经并发症，有利于伤口愈合，每日碳水化合物提供的热能占总热能的50～60%，脂肪提供的热能占总热能的20%—30%，蛋白质提供的热能占总热能的10%—15%，采用个体化饮食治疗，根据患者生活习惯合理选择食物以提高食欲，少量多餐、定时定量，餐后不宜立即饮水，饥饿可给予黄瓜、西红柿等蔬菜充饥。

2.3.2足部护理：保持双脚干净、注意足部保暖；适量运动，促进足部血液循环；保持注射肢体包扎敷料干燥、清洁；伤口护理中心隔日1次采用湿性敷料换药。

2.3.3预防感染：常规输注抗生素，保持穿刺点敷料清洁、干燥，以防感染，注意开窗通风。

2.3.4病情观察：尽管脐血干细胞免疫反应弱，免疫排异反应发生率较低，但是作为一种异体蛋白，移植入患者体内，仍需关注其免疫排斥反应的相关症状，如发热、皮疹等，尤其在首次静脉输注治疗时应密切观察。①生命体征的观察：术后24h内行心电监护，术后3日每日测体温2次。②穿刺点的观察：术后24h内注意穿刺点有无出血、渗血、渗液情况，如有异常及时处理。③患肢血液循环的观察：每天观察足部皮温、足背动脉、胫前后动脉搏动情况，肢体有无疼痛及活动情况；术后1个月、3个月、6个月分别测踝肱指数，掌握患者血液循环恢复情况。④并发症和不良反应的观察：患者的心电图和实验室检查无特殊改变，出凝血时间正常，11例均未出现不良反应。⑤每日监测三餐前后及睡前血糖。

2.3.5健康及出院指导：鼓励于术后次日床下活动，增加患肢血供，促进干细胞分化和新生血管形成；对患者及家属进行足部卫生保健指导[5]；出院时加强对患者及家属有关糖尿病的饮食、运动、用药、监测血糖等知识的教育。告知其足部护理常规知识：注意足部保暖，每天用39～40℃温水泡脚，保持足部卫生及正确选择鞋袜，修剪趾甲不要靠近皮肤，以免损伤甲沟皮肤而导致感染，保暖勿用热水袋、电热炉烤脚，以免烫伤，减少患肢下垂时间，避免患肢负重，对静脉回流不畅、水肿的肢体给予抬高患肢；指导进行肢体活动的方法，如每天采用自上而下足部按摩15～20min（下肢动脉粥样硬化伴斑块形成禁用），并密切观察足部颜色、皮温及足背动脉搏动情况，一旦发现皮肤颜色变灰白或皮肤温度降低、发凉等及时到医院就诊。正确处理伤口以确保足部溃疡早日愈合。在患者伤口未完全愈合前每周电话随访，移植后半年内每月随访，加强健康教育；告知患者按术后1、3、6个月返院检查相关指标[6]。

3讨论

脐血又称胎盘血或脐带血，是胎儿出生时脐带内和胎盘近胎儿一侧血管内的血液[7]。脐血中含有丰富的造血干细胞和间充质干细胞。脐血干细胞是近几年来发现的一类具有与骨髓干细胞相同的多向分化潜能的原始祖细胞。脐血干细胞具备自我更新和增殖的能力，并能在特定因素的影响或诱导下，向各种细胞或组织分化。脐带血具有干细胞来源丰富、对供者无不良影响、HLA配型相合程度要求低、传染病毒风险低、移植后严重排斥发生率较低以及实物储存能够随时获得等优点。2009年11月，卫生部下发了《脐带血造血干细胞移植技术管理规范(试行)》通知[8]，在通知中规定了可以开展脐带血造血干细胞治疗技术的医疗机构、人员和技术管理的具体要求：①三级综合医院、血液病医院或儿童医院，具有卫生行政部门核准登记的血液内科或儿科专业诊疗科目才能开展此项技术。②同时要求有合法脐带血造血干细胞来源。③明确了脐带血造血干细胞治疗技术适应症，包括遗传性及先天性疾病(骨髓衰竭，血红蛋白病、重症免疫缺陷病、代谢性疾病)、恶性疾病(急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合征，多发性骨髓瘤、恶性淋巳瘤及其他某些恶性肿瘤)及非恶性疾病(重症再生障碍性贫血、重症放射病)。脐血干细胞的输注：临床上，干细胞移植一般是通过静脉注射途径，细胞注入受者体内后需要通过归巢到达其骨髓的造血微环境才能存活、自我更新、增殖、分化，进而重建造血系统[9]。有报道证明同时移植两份及以上脐血是可行的，不仅可获得稳定的造血重建、持久植入，弥补单份脐血细胞数不足的缺点，而且未增加GVHD的发生率和严重程度，进一步扩大了脐血移植的适用人群，尤其对体质量较大的成人患者。另外，多份脐血移植时，扩增后回输是可以临床尝试的又一克服单份脐血移植下干细胞数量少的方法。

本组于术后行血管造影复查发现，治疗后侧支新生血管明显增加，患肢疼痛、麻木、发凉等症状明显改善，溃疡愈合加速。患者采用的干细胞均来源于脐血，免疫排斥反应小，不存在采集创伤，安全性高，尤其对于高龄合并心脑血管疾病经介入手术或血管搭桥效果不佳、多条下肢血管普遍狭窄或闭塞导致缺血性下肢血管病的患者，提供了一种更好的治疗手段。本组护理提示围手术期对病人密切的病情观察和有效的护理是移植手术成功必不可少的保障。

参考文献

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