中心静脉导管感染的相关因素及置管后的护理

中心静脉导管感染的相关因素及置管后的护理

余海霞张合凤李晓燕

余海霞张合凤李晓燕（河南省安阳地区医院河南安阳455000）

【摘要】中心静脉导管在临床上广泛用于血流动力学监测、给药、补液及静脉营养支持治疗,但因此产生的导管性感染却是置管术后较常见和严重的并发症，导管性感染与导管类型、位置、留置时间及护理质量有关,是导致医院内感染的主要原因之一。有研究发现,导管相关性感染是医源性感染的重要途径,发生率较高,不但增加了患者的医疗费用,而且影响患者预后，控制和降低中心静脉导管感染显得相当重要。

【关键词】中心静脉导管感染相关因素护理

1中心静脉导管相关性感染的诊断标准

根据卫生部《医院感染诊断标准》规定，符合下述3条之一，即可诊断为中心静脉导管相关性感染：（1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）（2）沿导管的皮下走行部位出现非外在因素所致的疼痛性、弥散性红斑（3）经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其他原因可解释，置管期间如果穿刺部位有红肿、压痛、脓液排出者判断为局部感染，出现高热、寒颤等征象而无其他明显感染灶时，高度怀疑为导管相关性感染，予以拔管并作导管尖端或整根导管细菌培养和血液培养。梁启明[5]等报道45例CRI的确诊病例，病原菌前4位分离率依次为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，均对常用抗生素高度耐药。钟晓祝[6]等报道CRI最常见的病原体是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。

2导管的选择

选择理想的中心静脉导管材料应柔韧、耐用、光滑，能抵抗细菌、真菌和纤维蛋白黏附,从而减少感染及内膜损伤，应用单腔静脉导管感染的发生率低于双腔中心静脉导管，放置双腔及三腔管者,随着置管时间的延长和导管腔数加,CRI的发生率明显升高，原因可能是导管内膜形成的纤维蛋白鞘对病原微生物有保护作用,而病原微生物的完全生长约需7天,7天后释放入血而引起感染。而多腔导管的使用频率更高,存在着一管多用（注射药物、有创监测、胃肠外营养等）,接头多次频繁开启,使污染机会明显增加,从而易发生感染，附加连接装置可增加污染的发生率，增加1个装置,污染的发生率为0.78%;增加2个装置,发生率为1.5[10]。多腔导管发生CRI的危险性较单腔导管明显增加,可能的原因是导管的每一个腔都是CRI发生的来源,多一个腔就相对增加了感染的机会。新合成的导管,如聚合氨基甲酸已脂联合银-碳-金涂层,已应用于临床,这种新型导管能够持续释放银离子,利用电荷场原理,阻断病原体在导管壁上定植,并发挥持久的抗菌作用,可以明显降低细菌定植。

3导管留置部位

导管留置部位：锁骨下静脉感染率比颈内静脉和股静脉低，颈内静脉有较高的感染风险，是因为颈内静脉靠近口咽分泌区，且较难固定，但机械性并发症较前两者少。针对穿刺部位在血流感染率上从高到低依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。主要原因是:锁骨下静脉穿刺处皮肤菌落计数较少，皮肤油性及湿度低且容易固定，易换药，不易污染;而颈内静脉置管不易固定，导管头端容易随头颈部的移动而活动，对穿刺部位皮肤造成持续刺激，同时危重患者多伴有气管切开及呼吸机辅助呼吸，气管切开处的分泌物可直接污染穿刺部位,病原菌随穿刺部位向下迁移,导致导管感染;股静脉穿刺点靠近会阴部,皮肤潮湿,细菌易生长繁殖,且容易受到大小便的直接污染,与颈胸部相比,股静脉穿刺置管更易感染

4导管留置时间

4.1导管留置时间是感染的重要危险因素。据文献报道认为中心静脉插管留置时间大于7天，理论上可增加中心静脉插管相关性感染的发生率，导管放置时间越长感染概率越高。导管使用大于7天时感染率为13.2%，小于7天则为3.7%。曾影红[9]研究结果未显示置管时间与感染率之间的关系存在统计学意义，但研究发现置管后10天内的感染发生率明显低于10天后的，这与Souweine等的研究结果基本一致。说明在CVC护理工作应从置管之日起就提高警惕，尤其是在置管后6～10天这个临界时间内，密切注意置管局部及患者病情变化，才能尽早发现感染征象并及时处理，减少CRI的发生。

4.2置管环境和操作者熟练程度，严格执行无菌操作规程,置管在专门的治疗室，最好在手术室进行,环境符合预防控制感染的管理要求,有空气定期检测报告。由于造成CRI的病原菌主要来自皮肤、导管接头等处,导管接头被认为是污染导管内面的起始部位，在触摸、插入、更换或包扎导管时,操作者彻底洗手,戴手套、口罩、帽子。规范熟练的掌握置管技术,争取一次成功,避免反复、多次操作。由经验不足的人员穿刺和护理导管可能会导致导管相关性感染机会增加。有研究发现：放置锁骨下静脉导管小于50次的医师,其导管相关性感染的风险比熟练医师高2倍以上，反复穿刺3次失败者应更换部位,因其并发症会成倍增加，说明医生置管的熟练程度与感染的发生率成反比,操作越不熟练,对局部组织的损伤越大,引起局部炎性反应和导管感染的可能性就越高。中心静脉穿刺时首选锁骨下静脉,而在国内,很多操作人员为了避免气胸等机械性并发症的发生,将颈内静脉作为中心静脉导管留置的首选，临床证实:锁骨下静脉穿刺置管感染发生率低于颈内静脉及股静脉。因此,导管穿刺部位的选择,应考虑到以下因素,包括患者的舒适度、安全性、无菌状态的维持及特殊情况等。在CVC置管过程中，使用最高级别的无菌屏障（戴口罩、帽子、无菌手套、穿灭菌手术衣、铺消毒治疗巾）。紧急条件下的导管留置,若无严格的无菌操作,事后尽快更换,不可超过48小时。

5护理对策

5.1规范置管操作及置管后维护，规范置管操作引起CRI的致病菌有4种可能来源：皮肤、插管、导管接头、其他感染灶的血行性播散及静脉输液的污染，前两者是最重要的感染来源。置管过程中严格无菌操作十分重要，表皮葡萄球菌等主要与皮肤黏膜屏障破坏有关,病菌沿导管表面向体内迁移、定植,并容易释放入血而造成菌血症或脓毒血症，加强医护人员的手卫生非常重要，操作前及每次更换敷料前应认真洗手，可以有效地减少CRI的发生。选择在洁净环境、治疗室或相对固定的场所为患者插管可显著降低导管感染发生率。

5.2置管后维护，置管后的第1个24小时，局部换药1次，2%碘酒消毒，75%酒精，以消毒穿刺口，管周皮肤直径10cm,以后用同样的方法每天换药2次，选择透气性好的贴膜。使用导管时加强导管接口护理，减少输液污染，导管接头每天用酒精棉片消毒或用安尔碘棉签消毒。导管接头使用肝素帽每天更换1次，导管接头使用无针密闭输液接头的应每天更换无针密闭输液接头，导管接头并消毒，输入血液制品后须及时更换导管接头，导管接头用无菌巾包裹每24个小时更换1次。更换敷料及导管接头时要戴无菌手套，每12个小时使用肝素液冲洗中心静脉导管使其保持通畅，如果凝血功能差的患者可使用0.9%生理盐水冲洗，每8个小时冲洗一次，每次冲洗前回抽确定有回血，再脉冲式冲洗。

5.3选择适宜的置管部位根据不同的疾病及具体情况来选择,气管切开患者不宜选用颈内静脉置管,易被痰液污染;老年患者尽量不用锁骨下静脉置管,易造成气胸;股静脉置管易被二便污染。

参考文献

[1]林月双.深静脉置管不同部位细菌污染与导管相关感染的研究.护士进修杂志，2010.25.(22),2078-2080.

[2]曾影红.ICU中心静脉置管时间与导管相关感染的研究[J].护士进修杂志，2009，24（3）,202-203.

[3]张献东.中心静脉穿刺置管术100例分析.中国误诊学杂志2009.9.（35），8670-8671.

[4]柏树令.系统解剖学.北京：人民卫生出版社.2008.6.

[5]赵蕊.肿瘤患者PICC置管护理.中外健康文摘.2012.9.(12),208-299.