高龄心脏病患者行非心脏病手术的麻醉处理

高龄心脏病患者行非心脏病手术的麻醉处理

贾雷

黑河市爱辉区妇幼保健院164300

【摘要】目的：探讨在高龄心脏病患者进行非心脏手术时的麻醉处理方法和效果。方法：选择2014年05月～2015年05月在我院进行非心脏手术治疗的心脏病患者168例为研究对象，回顾性分析其麻醉处理情况。结果：本组患者中，术后给予呼吸支持17例，循环不稳定30例，中枢神经功能障碍15例。全部患者术后镇痛效果非常理想，无麻醉死亡病例。结论：在高龄心脏病患者，充分的术前准备，选择合适的麻醉方法、加强麻醉管理和维持心肌氧供需平衡，是降低手术麻醉风险的重要措施。

【关键词】高龄心脏病；非心脏病手术；麻醉处理

【中图分类号】R541.4【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-102-01

老年人由于身体功能的衰退，导致其患病概率大幅度提升，而手术治疗也是高龄患者疾病的主要治疗方法之一，如果在治疗时麻醉处理不够规范，很可能引发术后不良反应。因此，熟悉高龄患者各主要脏器功能的生理病理变化特点，全面了解心血管病变的严重程度和代偿功能，评估危险因素，作好充分的术前准备，选择合适的麻醉方法、药物、监测，积极预防术中心肌氧供需失衡、术后疼痛应激、低氧血症及心血管事件发生是必要的。现选择在我院进行非心脏手术治疗的心脏病患者168例，进一步分析有效的麻醉处理措施，现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

选择2014年05月～2015年05月在我院进行非心脏手术治疗的心脏病患者168例为研究对象，其中男113例，女55例；年龄70～90岁，平均年龄（81.25±3.66）岁；泌尿外科43例，普外科44例，胸外科38例，骨外科43例。心血管疾病指有下列一项以上异常者：高血压或低血压，心绞痛，慢性心衰病史，心肌缺血，室性早搏>5次/分，Ⅱ°以上房室传导阻滞，完全性右束支和/或左束支传导阻滞，房颤，窦性心动过缓等。择期手术者除作常规血生化等检查外，对疑有重要脏器功能改变者，则作相应的进一步检查。手术治疗前，全部患者均给予3～10天相应的抗感染、降血糖、抗心律失常、降血压、极化液等治疗。

1.2方法

手术前，如发现既往有心绞痛或术前ECG检查提示有心肌供血不足者，给予极化液静滴1周，酌情加用扩冠药。合并高血压者应使血压控制在接近正常范围。频发室性早搏者，应使用利多卡因、美西律等抗心律失常药，并注重改善冠脉灌注，增加心肌氧供的治疗。如患者具有阵发性室性早搏，则应给予患者利多卡因等抗心律失常药物治疗，并同时改善患者冠状动脉的血流情况。进入手术麻醉期，在为患者选择麻醉处理方法时，应首先了解患者的具体病情和年龄，如患者需进行颅脑、胸腔、腹腔等大型手术，则必须采用气管插管式全身麻醉处理，采用依托咪酯、咪唑安定、芬太尼以及维库溴铵等药物进行静脉注射麻醉。所有患者下腹部以下手术选择低位硬膜外麻醉，经常规穿刺置管后应用1.0%～1.5%利多卡因3～4mL。观察5min后，未发生脊麻症状，再应用1.0%～1.5%利多卡因进行维持麻醉。应用1%利多卡因5mL进行局部麻醉或硬膜外麻醉；硬膜外维持麻醉应用0.25%罗哌卡因8～10mL，1次/h。在硬膜外阻滞范围可以达到手术切口需要，这时开始全麻诱导。应用咪唑安定5mg、芬太尼0.2mg进行静脉注射。在意识消失后，应用维库溴铵0.08～0.1mg/kg进行静脉注射，并且面罩吸氧；应用依托咪酯乳剂10～20mg进行静脉注射。在自主呼吸停止、肌松程度极佳的状态下，实施气管插管，通过麻醉呼吸机对患者呼吸进行控制。术中全麻维持吸入O2-异氟醚/安氟醚，依手术刺激强度和血液动力学状态，酌情静注/静脉泵注丙泊酚和芬太尼，静注维库溴铵维持肌肉松弛。全麻术后待生命体征基本稳定，患者自然清醒，呼吸动度接近正常，吸空气SpO2可维持至术前水平，作为气管拔管的指征。

2.结果

本组患者中，以心肌供血不足的发生率居首位，其中80～84岁、85～89岁和≥90岁各年龄组的发生率分别为80.8%、91.8%和100%；其次是高血压或低血压，三个年龄组的发生率依次为63.5%、62.5%和62.5%；列居第3位的是心绞痛。随年龄增长，术前合并脏器功能异常数也相应增加，其中80～84岁、85～89岁和≥90岁合并3个脏器功能异常的发生率分别为36.5%、75.0%和87.5%。术后给予呼吸支持17例（10.1%）；循环不稳定30例（17.9%）；中枢神经功能障碍15例（8.9%）。全部患者术后镇痛效果非常理想，无麻醉死亡病例。

3.结论

高龄心脏病患者术前并发的多种疾病和重要脏器功能减退，是对麻醉和手术安全的最大威胁。对非心脏手术治疗的高龄心脏病患者进行麻醉处理时，应根据心脏疾病的生理、病理特点、手术部位及全身其他脏器功能的状况，确保高龄患者心功能处于稳定状态，避免进一步受损。[1]高龄患者由于心脏病导致体内血液循环功能下降，在手术中常会出现血压下降的症状，而此时应该适当对患者的冠状动脉进行扩张，并给予少量的麻黄素进行控制，待基本纠正之后继续开展手术，同时禁止剧烈的血流动力学改变，尽可能给予维护，所以需加强全方位的管理。选择适宜的麻醉药物，注意药物之间相互配伍的作用，促使血压水平及心率保持稳定，以利于镇痛完全，避免出现缺氧、心律紊乱等症状。

但对于不同的患者应该进行不同的治疗，对全身状况较差，长时间卧床，特别是伴有心脏传导系统和心功能不全的病人，仍应慎用椎管内麻醉。上腹部手术创伤大，牵拉内脏等引起应激反应不能被硬膜外阻滞抑制；以及老年人迷走神经反射亢进，易出现血压下降和心率减慢，选择全麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血液动力学的稳定，抑制术中各种应激反应，又能充分供氧，维持心肌氧供需平衡但全麻气管拔管时同样可引起明显心血管反应，致氧供需失衡及血压剧烈波动而发生心脑血管意外[2]，故被视为选择全麻的最大顾虑之一。近年来有学者主张硬膜外复合全麻，即利用硬膜外麻醉可有效地阻断局部伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，抑制交感神经活性，同时发挥全麻能充分抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，使得病人苏醒迅速，疼痛及药物残留引起的术后躁动减少。对于心功能良好的择期手术治疗，以无创监测氧分压、心率、呼吸、心律、血压水平为基本项目[3]。对于心功能代偿不全且需要实施大手术治疗时，不但要进行严密监测，而且应实施动脉、中心静脉置管进行连续测压，置留导尿管并记录尿量。

综上所述，术前必须了解高龄心脏病患者各项脏器的代偿能力及病变程度，选择适宜的麻醉方法及管理，尽可能减小手术麻醉风险，保证麻醉期患者的安全。

参考文献：

[1]卿恩明.心脏病患者施行非心脏手术麻醉风险评估和对策[J].中国医刊，2012，4（25）：14-16.

[2]陈绍洋，李扬，王强，等.高龄心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，2012，18（9）：466-469

[3]毕丽丽，武中泰，沙淑喜，等.老年心脏病人非心脏手术的麻醉处理体会[J].中国交通医学杂志，2014，18（1）：66-67.