2型糖尿病胰岛素治疗中低血糖观察及护理

2型糖尿病胰岛素治疗中低血糖观察及护理

缪俊

皖南医学院弋矶山医院安徽省芜湖市241000

【摘要】[目的]探讨不同胰岛素治疗方案对低血糖发生风险影响，并制定相应的护理干预措施。[方法]用回顾性分析方法，收集皖南医学院附属弋矶山医院内分泌科2013年4月至2013年12月住院治疗的2型糖尿病病例，并进行临床及一般资料的分析，分为强化胰岛素类似物治疗组、预混胰岛素类似物治疗组、预混人胰岛素治疗组，分析不同组低血糖发生情况。[结果]与其它治疗组比较，强化胰岛素类似物治疗组存在过高的低血糖发生频率及风险。[结论]运用品管圈活动重点对强化胰岛素类似物治疗组的患者进行护理干预，采取积极的低血糖防控及护理，给患者带来最大获益。

【关键词】糖尿病；胰岛素；低血糖；品管圈

糖尿病（DiabetesMellitus）是一组以高血糖为特征的代谢性内分泌疾病，因其发病率、并发症发生率高，已成为继肿瘤、心血管之后的人类第三大疾病威胁[1]，据WHO统计，全球大约有2.2亿糖尿病患者，我国糖尿病的患病率已经跃居世界第一，呈逐年上升的趋势，严重危害了人类健康。不论是1型糖尿病，还是2型糖尿病，其发病机制的根本仍涉及到胰岛功能的绝对或相对不足，因此补充外源性胰岛素就成为最有效的治疗手段。胰岛素类似物由于其独特的优点：起效快、低血糖少、体重增加少，目前已成为胰岛素使用的首选。我院内分泌科常用住院胰岛素治疗主要类型分为基础（长效）胰岛素结合餐前速效胰岛素的“三加一”强化给药模式、以使用门冬胰岛素30预混胰岛素类似物的早、晚给药模式及传统上使用人胰岛素治疗。而低血糖是血糖调控达标过程中的重要障碍[2]。研究表明，接受胰岛素治疗且发生过低血糖的糖尿病患者，会增加其发生心血管事件及全因死亡的风险，且持续存在，一般在首次发生低血糖事件后，约1.5年后会发生心血管事件。因此降低低血糖发生率尤为重要。本文通过对我院内分泌科住院胰岛素治疗病人的回顾性分析，观察不同胰岛素治疗方案下，哪种胰岛素治疗方案低血糖风险更大，运用品管圈护理模式采取相应的护理干预措施，从而降低住院患者的低血糖发生率。

1材料与方法

1.1一般资料

采用回顾性分析方法，收集皖南医学院附属弋矶山医院内分泌科2013年4月至2013年12月住院治疗的2型糖尿病病例，并进行临床及一般资料的分析。

1.2糖尿病诊断标准

参照1999年WHO糖尿病诊断标准。

1.3病例入选标准：

（1）年龄35-75岁，BMI≤30kg/㎡；（2）无严重肾功能损害，血肌酐≤133umol/L，无低血糖、感染、酮症酸中毒、酸碱失衡及水电解质紊乱等急性并发症；（3）入院后单纯予胰岛素“三餐前超短效门冬胰岛素联合睡前长效甘精胰岛素”、“早晚预混门冬胰岛素30注射液”、“预混型精蛋白锌重组人胰岛素”。

1.3病例排除标准：

（1）1型糖尿病患者；（2）女性患者合并妊娠；（3）使用口服促泌剂类降糖药物。

1.4病例分组

选取符合上述条件的2型糖尿病患者共145例，男性74例，女性71例，入选患者按住院胰岛素降糖方案分为三组，强化治疗组：该组患者采用三餐前超短效门冬胰岛素联合睡前长效甘精胰岛素皮下注射，55例；预混胰岛素组：该组患者采用预混型双时相门冬胰岛素30注射液早晚二次皮下注射，48例；人胰岛素组：预混型精蛋白锌重组人胰岛素（包括诺和灵30R和优泌林70/30）早晚餐前注射，42例。

1.5监测方法

住院治疗期间使用美国强生稳步血糖仪及配套试纸动态监测患者空腹、早餐后2小时，午餐前、午餐后2小时，晚餐前、晚餐后2小时，睡前（10PM）共7个点血糖，部分病人根据需要加测夜间（0AM、3AM）血糖。测试部位为患者手指末梢取血，避免反复挤压组织。

1.6治疗方法

入院后常规予患者糖尿病宣教，糖尿病饮食，血糖监测，日常活动基本一致，治疗共分三组。其中强化胰岛素组患者使用胰岛素类似物，包括三餐前注射门冬胰岛素（诺和诺德制药有限公司）及睡前皮下注射长效甘精胰岛素（赛诺菲-万安特公司）；预混胰岛素类似物组：早晚餐前皮下注射双时相门冬胰岛素30（诺和公司）；预混人胰岛素组：包括诺和灵30R和优泌林70/30，一天两次，早晚餐前30min皮下注射。以上各组都根据血糖情况，配合二甲双胍为基础用药，必要时加用阿卡波糖。患者的胰岛素剂量由医生根据患者血糖水平以及体重指数等指标综合估算确定。

1.7观察指标

登记患者身高、体重、年龄、糖尿病病程，计算体重指数，收集患者入院第2天抽静脉血检查的空腹血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、总胆固醇、甘油三酯数值。收集患者住院末梢低血糖数及占该组总末梢血糖监测次数的比例为低血糖发生频率。轻度低血糖的诊断标准为血糖2.8-3.9mmol/L，严重低血糖为血糖≤2.8mmol/L。若患者出现低血糖反应症状如头晕、饥饿感、乏力、发抖、出虚汗、心悸等交感神经兴奋症状，立刻监测指尖血糖证实。

1.8统计方法

采用SPSS13.0软件包对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用x±s表示，组间数据两两比较采用t检验。计数资料以率表示，组间比较采用四格表卡方（χ2）检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料比较

实验组共分为A组-强化胰岛素类似物组，B组-预混胰岛素类似物组，C组-预混人胰岛素组，其中A组入选55例，B组入选48例，C组入选42例。其各组一般临床基线资料见下表1，如表所示，经三组患者一般资料两两比较，其基线资料无统计学差异，三组资料具有可比性，见表1。

表1.各组治疗前一般临床资料

*与其余两组比较，P均＜0.05，#与预混胰岛素类似物组及预混人胰岛素组比较，P均＜0.05

3讨论

合理的胰岛素使用可以模拟重建胰岛素的生理分泌时相，迅速控制血糖，并能减轻高糖毒性对胰岛细胞的损害，最大程度的恢复胰岛β细胞功能，延缓糖尿病并发症[3]。但过度严格的血糖控制导致的低血糖无疑增加了糖尿病患者的心血管事件发生风险，会产生适得其反的效果[1]。通过观察我们得出强化胰岛素类似物组存在较高的低血糖风险。品管圈活动作为全面质量管理的重要一环，现已广泛应用于护理领域的各个方面[4]。我们护士是强化胰岛素治疗的直接操作者与观察者，掌握着患者血糖值的第一手资料，将“品管圈”这一管理理念应用于糖尿病患者护理中，发现问题并解决问题，从而提升护理服务质量。谭晓青等[5]探讨品管圈活动在降低2型糖尿病住院患者低血糖发生率中得出结论，品管圈质量改进工具可有效降低2型糖尿病患者低血糖发生率，提高护士的综合素质。因此运用品管圈这一护理新模式进行低血糖防控具有积极的意义。

3.1强化胰岛素类似物治疗风险

本文观察了三种不同胰岛素治疗方案其低血糖发生情况。结果显示，强化胰岛素类似物治疗组存在着更多的低血糖发生事件，明显增加了低血糖发生频率，尤其是严重低血糖发生的比例也明显增加，严重低血糖事件或者长期的低血糖将导致患者发生心律失常、大脑不可逆损伤甚至死亡，具有较高致命性。因此我们需重点对强化胰岛素类似物患者进行护理干预，降低其未来低血糖事件的发生率。

3.2品管圈活动进行低血糖防控

品管圈是相同或相关联部门5-10人进行头脑风暴再统计知识共同解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。通过科学运用各种工具手法，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等业务的小组[8]。

3.2.1成立品管圈

科室11名护士组成品管圈，其中主管护师2名，护师5名，护士4名，由省糖尿病专科护士任圈长，护士长任辅导员，9名护士任圈员。通过头脑风暴确定圈名及圈徽，圈名为甜甜圈。

3.2.2选定主题

低血糖是糖尿病最常见的急性并发症之一。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处[6]，通过本次观察，我们得出强化胰岛素类似物组低血糖发生率最高，因此确立活动主题为“降低强化胰岛素类似物治疗的2型糖尿病患者低血糖发生率”。

3.2.3制定对策

针对强化胰岛素类似物治疗的患者，圈员应提高自己的专业水平，充分了解患者的治疗方案，加强医护之间的有效沟通和合作，加强低血糖知识的健康宣教，减少住院期间低血糖的发生。采用鱼骨图对低血糖进行特性要因分析，设定改进重点，拟定改善目标，设定目标值，通过团队力量，对措施的可行性、经济型、圈能力等指标进行评分，根据“80/20”原则进行对策拟定。

3.2.3.1辅导员即总指导，圈长负责主持幻灯片讲解、设定目标及周计划，集思广益拟定对策方案并组织实施与监督，每周一次对圈员进行糖尿病专科知识培训，定期考核，促进护士的专科知识学习及规范化操作，如学习糖尿病防治指南及最新研究进展、胰岛素注射方法、血糖仪的使用、低血糖的急救和护理等，圈员间互助合作，落实计划。

3.2.3.2定于每周三下午为健康宣教日，圈员首先对患者及家属进行低血糖知识的健康宣教，特别是生活不能自理的老年患者，更应加强对陪护的知识宣教，重视低血糖的危害，掌握低血糖的症状及急救措施，培养自我管理低血糖的能力，养成写血糖日记的习惯，低血糖发作时，及时监测血糖，同时记录血糖值、发生时间和症状、当天的饮食运动治疗情况。圈员多与患者及家属进行沟通。住院期间胰岛素注射应在专科护士的指导下根据医嘱执行。告知患者随身携带甜食及急救卡片，加强早期低血糖反应的自救。

3.2.3.3医护人员应充分了解患者的饮食情况，如果患者出现食欲不振，恶心呕吐、摄食量下降，责任护士应及时向医生反映，加强护患、医护之间的有效沟通，让医生根据患者的消化吸收情况及肝肾功能及时调整胰岛素用量，告知患者要合理平衡饮食，饮食量和用药量要保持平衡，定时定量，保持每日基本稳定的摄食量，积极采用分餐制，一日至少三餐，易出现低血糖或病情稳定的患者应在三次正餐间增添2-3次加餐，即从三次正餐中匀出一部分食品留作加餐。饮食方案的制定要遵照医嘱，防止因治疗方案的调整出现低血糖。不要空腹喝酒，饮酒前先监测血糖，血糖较低则不能饮酒，应在进餐时饮酒，饮酒要适量，速度要慢，并且不能因为饮酒而影响进食其他食物，饮酒后要是想睡觉，应当监测下血糖，要低于5.6mmol/l，要先吃点东西。

3.2.3.4严密观察患者的病情变化[5]，值班护士需加强巡视，特别是血糖不稳定及高龄患者，重点交接班，加强夜间巡视，细心观察患者的面色及神志情况，有无出现低血糖症状，提高对低血糖的识别能力，警惕无症状低血糖，及时监测血糖，报告医生，及时处理。需外出检查的患者，开放绿色通道，提前预约，优先检查，这样不影响胰岛素治疗。对于空腹检查的患者，告知不进食不注射胰岛素。护理中多与患者沟通交流，关心体贴患者，及时掌握心理状态，及时疏导，耐心的向病人解释低血糖的危险性比较大，但是可以预防的，教育患者保持乐观向上的心态，学会自我调节，自我放松，可以很好的控制病情，延缓并发症的发生。

综上，强化胰岛素类似物治疗的患者存在较高的低血糖发生风险，因此，需通过医护人员的积极应对处理，品管圈活动提升了护理服务质量，无形中营造了良好的工作氛围，增强了团队力量，发挥了护士的潜能[8]。我科品管圈活动还处于初始阶段，接下来的工作将强化各种流程，计划会更加标准化，将有形成果进行效果确认。这样我们在最大限度获得强化胰岛素治疗益处的同时，最大程度的减少其负效应[7]。

特别感谢高家林博士和朋友们对我整个论文写作过程中给予的诸多帮助指导！

参考文献：

[1]方琼英，张秀玲.糖尿病现状与健康教育[J]．全科护理，2012，10（14）：1337—1338．

[2]许丽娟，李焱，梁骏.强化胰岛素治疗后2型糖尿病夜间低血糖及其与睡前血糖关系的研究[J].中国实用内科杂志，2011，31（1）：39-41

[3]祝芳，纪立农.新诊断2型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗的随访研究[J].中国糖尿病杂志，2009，17：261-263.

[4]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：1-30.

[5]谭晓青，李冬敏，朱淑芳等.品管圈活动在降低2型糖尿病住院患者低血糖发生率中的应用[J].护理管理杂志，2014，14（7）：525-528

[6]刘连杏，黄芸香.无症状低血糖反应相关因素探讨及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2010（06）：955-956.

[7]刘桂华.老年糖尿病低血糖反应的原因及护理干预[J].中国老年保健医学，2008（05）：58-59.

[8]梁铭会，刘庭芳，董四平.品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究[J].中国医院管理，2012，32（2）：37-39