胸椎管狭窄伴椎间盘突出手术加臭氧治疗9例疗效观察

胸椎管狭窄伴椎间盘突出手术加臭氧治疗9例疗效观察

邵贺阳

邵贺阳

(河南省漯河市中医院骨科河南漯河462000)

【摘要】目的：探讨胸椎管狭窄症患者手术治疗加臭氧治疗疗效。方法：选择本院胸椎管狭窄患者9例，对同节段胸椎间盘突出用穿刺针沿椎管内侧壁穿刺至突出物内（C臂透视确认），无菌注射器注射60ugL-1臭氧，约40～60mL。若术中发生脑脊液漏，修补硬膜后，严密缝合硬脊膜，术后俯卧位一周。结果:能正常生活与工作的6例为优；术后症状明显减轻，能够正常生活并从事一般轻体力工作的2例。结论：对椎间盘组织应用臭氧溶解，方法简单，易操作，损伤小，对于脊柱的稳定性影响小，收到良好的治疗效果。

【关键词】胸椎管狭窄；椎间盘突出；臭氧治疗；疗效

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）10-0144-03

胸椎管狭窄主要发生在腰椎和颈椎，胸椎管狭窄少见，椎间盘突出、黄韧带肥厚骨化、后纵韧带骨化、椎板及小关节增生肥大是造成胸椎管狭窄的主要病因。狭窄相应阶段合并胸椎间盘突出临床处理困难。我科自2010年7月至2014年7月共收治本病9例，单纯后路手术治疗加臭氧注射治疗，效果良好。现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组9例，男7例，女2例；年龄35～70岁，平均55.5岁。其中2例合并肢端肥大症。下胸椎（T10-12）7例，中下胸椎（T8-10）2例，下胸椎多见，病史1～10年，平均2年6个月。

1.2临床表现

本组9例，症状均呈进行性加重，均有胸背部疼痛，双下肢进行性麻木，无力，双下肢间歇性跛行。9例均有不同程度的感觉障碍，肌力均有不同程度减弱，上运动神经元有损害表现，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。胸腹部束带感，7例括约肌功能障碍。

1.3影像学检查

9例均行胸椎正侧X线片检查，正位片示病变部位椎间隙模糊不清，侧位片显示椎间孔处起源于关节突，指向椎管的高密度影。三角形黄韧骨化影尖端指向椎管后壁并突入椎管，基底位于椎板和关节突。连续几个节段骨化时，则椎管后壁呈锯齿状。CT扫描9例，显示椎板前缘有“V”形或不规则形骨化块突入椎管，单侧椎板增厚硬化，双侧骨化可不对称，椎弓根变短。骨化组织与椎板前缘之间可有狭窄的空隙，为未完全骨化的黄韧带组织，即所谓“双层椎板”，可了解矢状径情况及相应狭窄阶段椎间隙是否有椎间盘突出，T10T11椎间盘突出5例，T11T12椎间盘突出2例，T9T10椎间盘突出2例。MRI检查9例，能显示脊髓的形态，后方压迫的程度，骨化节段及脊髓信号的改变。骨化黄韧带在MRI可清晰显示骨化黄韧带的形态、椎管矢状径变小及硬膜囊受压情况。MRI检查，骨化的黄韧带在T1、T2加权像上表现为低信号，矢状位脊髓受压成“V”形，多阶段则呈大锯齿状受压，轴状位表现为脊髓双侧受压。相应狭窄阶段椎间盘向后突出，在T1加权像上表现为低信号，硬膜囊前侧受压，狭窄阶段呈前后嵌夹状。

2.手术方法

全麻气管插管，俯卧位。术中可通过胸椎棘突间插针C臂机透视明确定位，防止节段错误，手术行“揭盖法”全椎板切除术，即先将病变节段及上下一个正常阶段棘突咬除，并尽量将椎板咬薄，在病变部位上下一个正常椎板处切开黄韧带，显露硬膜，用尖嘴咬骨钳沿上下关节突内、外缘中线开槽，用神经剥离子钩钩断残存的椎管侧壁极薄骨皮质，用巾钳夹住切除椎板的一端轻轻提起，小心去除两侧椎板、关节突和骨化黄韧带，显露硬膜囊侧后壁，同时用神经剥离子仔细分离骨化黄韧带与硬膜间粘连，如果硬膜与韧带粘连严重，需用尖刀剥离硬膜，才能取下整块骨板[1]。尽可能保留蛛网膜，使脑脊液不外漏。脑脊液外漏的取脂肪覆盖或用深筋膜修复。将椎板与骨化黄韧带整块或分块切除，然后用最薄的椎板咬骨钳去除椎管侧壁残留的骨化黄韧带及关节突，使椎管彻底减压，实现“微创操作”和“有效减压”双重理念的有机结合[2]。对同节段胸椎间盘突出用穿刺针沿椎管内侧壁穿刺至突出物内（C臂透视确认），无菌注射器注射60ugL-1臭氧，约40～60mL。若术中发生脑脊液漏，修补硬膜后，严密缝合硬脊膜，术后俯卧位一周。

3.治疗结果

本组9例术后随访1～5年，平均24个月。疗效评定[3]结果症状基本消失，能正常生活与工作的6例为优；术后症状明显减轻，能够正常生活并从事一般轻体力工作的2例为良；症状有所减轻，但生活不能完全自理的1例为可。

4.讨论

胸椎间盘突出、黄韧带肥厚骨化后纵韧带骨化是胸椎管狭窄的主要原因，目前对胸椎黄韧带肥厚骨化的病因和发病机制还不完全清楚，狭窄相应阶段合并胸椎间盘突出临床处理困难。处理突出的椎间盘可以从椎弓根和肋横突途径进入，直接切除前方致压物，但是创伤较大，容易破坏脊柱的稳定性，应用臭氧融合突出的椎间盘，髓核皱缩，突出部分还纳，方法简单，损伤小，效果良好。胸椎管狭窄可发生在胸椎的多个节段，但同时合并椎间盘突出的往往只有一个间隙。由于起病隐匿，临床表现不典型，容易漏诊、误诊。胸椎屈伸活动度小，体位改变对胸椎管的容积影响小，故间歇性跛行症状不典型，而是随着病程的发展呈进行性加重。仔细询问病史和详细而全面的神经系统检查才是明确诊断胸椎管狭窄的基本步骤。患者一般早期主要表现为下肢感觉异常、无力、肢体发紧及胸腹部束带感。继续发展表现为步态不稳、双下肢发僵、抽搐和大小便功能障碍等。病变位于T10以上，为上运动神经元损伤的表现。病变位于腰椎膨大或圆椎部位，则双下肢乏力、肌张力低、生理反射减弱，为下运动神经元损伤的表现，充分考虑判断病情的复杂性、多样性的同时结合影像学检查，CT扫描可以清晰显示骨化黄韧带的形态及椎管矢状径变小的情况，硬膜囊受压的情况。MRI的优点是能显示病变范围及受压脊髓信号改变。同时可以发现有无合并后纵韧带骨化及骨化是否成熟，胸间盘突出可以清楚的显示。

胸椎管狭窄症一旦诊断清楚，均应早期手术，非手术治疗无效。病史越短，恢复越快，效果越佳。病史越长，恢复越慢，效果越差[4]。整块全椎板切除手术可避免对脊髓的直接刺激，最大程度的保证了手术安全，效果良好，术前对引起狭窄黄韧带骨化的成熟度判断很重要，MRI信号的不同可以做出判断。对脊髓存在明确压迫的部位要彻底减压，所减压范围包括上下一个正常椎板，侧方应该达到椎管侧壁。臭氧（O3）能氧化髓核内的蛋白多糖，注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩。利用O3的这种特性，来达到使突出的髓核回缩、缓解脊髓或神经根压迫的目的。对同节段胸椎间盘突出用穿刺针沿椎管内侧壁穿刺至突出物内，注射60ugL-1臭氧，约40～60mL。可以双侧注射，处理突出的椎间盘简单安全，疗效确切。

总之，胸椎管狭窄原因较多，狭窄相应阶段合并胸椎间盘突出，在行后路全椎板减压的同时，对椎间盘组织应用臭氧溶解，方法简单，易操作，损伤小，对于脊柱的稳定性影响小，收到良好的治疗效果。

【参考文献】

[1]胥少丁，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京：人民军医出版社，2002:1494.

[2]张海波．胸椎管狭窄症误诊误治15例探讨[J]．颈腰痛杂志，2003，24：232—234．

[3]王全平，陆裕朴，李稔生.胸椎管狭窄症22例的病理及手术治疗经验[J].中华骨科杂志，1993，13（1）：15-18.

[4]王自立，赵浩宇，金卫东等.黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症的临床特征[J].中华骨科杂志1999；19（8）：463.