用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨

用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨

罗奕纯周建大

中南大学湘雅公共卫生学院湖南长沙410000

摘要：目的：探讨用药错误护理不良事件原因分析及相关对策。方法：选取2014年9月-2016年8月某三甲医院上报的223例护理不良事件作为观察对象，其中80例（35.87%）为用药差错，其中无一例对患者发生伤害，分析发生错误的原因，并提出针对性的防范措施。结果：80例用药差错中输液瓶接错21例（26.2%），药物名字相似和剂量输入错误18例（22.5%），静脉注射药物配伍错误、药物外渗各11例（13.8%），药物错发或服用方法告知错误8例（10%），未遵医嘱按时执行6例（7.5%）、护士转录错误5例（6.2%）。结论：明确用药错误护理不良事件的具体原因，强化药品监督管理，积极落实相关管理制度，提升护理人员的责任意识和安全意识，尽可能减少用药错误，保证患者用药和生命安全。

关键词：护理不良事件；用药错误；原因；对策

临床护理属于高风险工作之一，患者是其主要服务对象，患者生命安全与护理人员的职业技能、综合水平和操作能力存在直接性关系。用药错误（MedicationErrors，ME）美国国家用药错误报告和预防协调委员会（NationalCoordinatingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention，NCCMERP）给出的定义：指卫生保健专业工作者、患者或消费者自身在药物使用过程中，可能导致不适当用药或对患者造成伤害的一些可预防的事件[1]。国内一项研究显示，与用药安全有关的缺陷占所有护理缺陷的33.5%[2]，如何安全有效地使用药物，是临床一线护士最基本的职责，也是护理管理者监控的重点。护理不良事件会直接影响到患者的身体健康，甚至会威胁其生命安全，也会在一定程度上有损医院形象和荣誉，影响医院各项工作的顺利开展和医务工作者的人身安全，因此，必须做好护理不良事件预防护理，使患者、医务人员安全得到双重保障[3]。本文选取某三级甲等医院上报的80例用药错误作为观察对象，现作以下分析和报告：

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年9月-2016年8月某三甲医院上报的223例护理不良事件作为观察对象，其中80例（35.87%）为用药错误，男患者46例，女患者34例，患者年龄7-85岁，平均年龄（36.5±3.4）岁。

1.2方法

统计分类全部用药错误不良事件，同时对事件的原因和伤害性结果作分类处理。根据NCCMERP用药错误的患者结局分类：A环境或者时间有发生错误的可能性；B错误发生，但是没有到达患者；C错误发生并且到达患者，但是没有对患者造成伤害；D错误发生并且到达患者，要求监测来确认该错误卫队患者造成伤害或需要采取干预措施来排除伤害；E错误发生并对患者产生暂时性的伤害并需要财务干预措施；F错误发生并对患者产生暂时性的伤害并需要短期或长期的住院治疗；G错误发生并对患者造成永久性的伤害；H错误发生并需要采取必要的措施来维持患者生命；I错误发生并导致患者死亡。A为无错误级别；B、C、D为发生错误，无伤害级别；E、F、G、H为发生错误，有伤害级别；I为发生错误，死亡级别[1]。

2结果

80例用药差错中输液瓶接错21例（26.2%），药物名字相似和剂量输入错误18例（22.5%），静脉注射药物配伍错误、药物外渗各11例（13.8%），药物错发或服用方法告知错误8例（10%），未遵医嘱按时执行6例（7.5%）、护士转录错误5例（6.2%）。具体见下表。

表1用药错误情况原因分析

3讨论

3.1分析用药错误的具体原因

①之所以护理不良事件得不到良好控制，归根结底的原因是制度缺失或不健全。执行各项制度时实效性不强，主要表现在：未规范执行药物查对制度，仅对床号进行核对，并未对患者姓名、住院号等信息予以核对，引起用药错误；安排药物时未关注包装和药名，未严格查看药物名字，未查对清除药物浓度、剂量、用法等信息，导致给药错误。②盲目执行本身就存在错误的医嘱或错误理解和记录了医嘱，用药时未进行再次确定，产生用药错误，医嘱执行不严格主要体现在：未遵循有关规定对给药剂量、时间进行规范，引起漏服或错服情况。③药品管理工作混乱无序，引起用药错误。混放相同的药物，未分开存放剂量、浓度不同的重要特殊药物，药品标签和药品本身不相符，没有按照先进先出的原则摆放药品，药品超过使用期限，导致资源浪费；没有按照保存要求保存药品，药品性质发生改变。④护理人员缺乏个人防范意识，这是导致用药错误的关键点。日常工作中护理人员缺乏积极性，与患者间沟通交流较少，执行医嘱时比较散漫懈怠，未严格执行相关规定，单纯依靠感性认识而凭空执行医嘱或规定[4-5]。

3.2用药错误管理措施探讨

①护理人员必须具备安全用药的意识和常识，药物是治疗疾病的主要方法之一，而护士作为治疗的执行人员，即使出现微小的差错都可能导致不可逆转的后果或危及患者生命安全，而这对护士的身心也会产生非常大的影响，对护理人员进行法制教育，提升其对不良事件的重视程度，指导其对医院内常见的不良事件原因进行分析和了解，积极落实各项防范措施，在实际的工作之中始终本着安全第一的理念和原则，严格要求自己，全神贯注执行医嘱，对患者进行护理操作时必须小心谨慎，动作轻柔缓慢，学习和培训相关法律和规章制度，提高遵纪守法的意识，并增强抵御风险的能力。②既要保证用药的及时性，也要保证用药的安全性，严格遵照医嘱，开展治疗和护理工作，积极落实查对制度，禁止凭印象或以往经验执行医嘱，必须做好心中有标准要求，保证护理操作安全。一般情况下由双人核对医嘱，尤其是高危药物必须经过双人核对后方可执行，新入院的患者、危重患者的医嘱需要优先录入处理，明确患者的具体情况，及时向医生发出通知，以便更改或停止医嘱，以免出现患者病情和医嘱不符合的情况。③对各班的工作职责进行明确，落实责任到人，尽可能做到疏而不漏，以日常工作中的实际情况对各班职责进行不断改进。每班都必须安排专科工作经验的护士在职，以尽快发现医嘱是否存在错误的情况；科室必须创建备忘录，在备忘录中记录好科室的相关注意事项，每位护理人员看后都要签字确认，已经使用的药物说明书要保留下来并组织集体学习。④若药物存在特殊要求，科室首先需要汇总，并在护士工作站张贴出来，促使每位护士在输入电脑和使用过程中都能提高警觉，针对临床之前没有使用过的新型药品，护理人员必须对其说明书进行认真查看，并上交至护士长，以进行存档保管。⑤对药物的不良反应进行严格观察和处理，明确过敏反应、危急患者生命安全等药物不良反应的主要处理程序和方法，对护理人员加强应急预案的学习训练和培训考核。⑥护士长必须恪尽职守，做好药品的管理工作，及时清点治疗室和急救车中的药品，标记好有效期和批号，重点标记好本年度要过期的药品，以科室专科特点为依据进行药品储备处理，药品需冷藏保管时必须严格按照要求冷藏，以使其质量和有效期得到保障[6-7]。

总而言之，明确用药错误护理不良事件的具体原因，强化药品监督管理，积极落实相关管理制度，提升护理人员的责任意识和安全意识，尽可能减少用药错误，保证患者用药和生命安全。

参考文献：

[1]CousinsDH，GerrettD，WarnerB.AreviewofmedicationincidentsreportedtotheNationalReportingandLearningSysteminEnglandandWalesover6years（2005-2010）[J].BritishJournalofClinicalPharmacology，2012，74（4）：597.

[2]白月玲，马双莲.护士临床用药中的安全管理[J].中国护理管理，2006，6（4）：14-16.

[3]刘文杨.用药错误护理不良事件的原因分析及管理对策[J].中国医药指南，2015，41（7）：281-281.

[4]王仁媛，李秋兰.护理不良事件发生的原因及其预防对策探讨[J].海南医学，2013，24（18）：2793-2795.

[5]董彩虹.用药错误护理不良事件原因分析及管理对策[J].中国医药指南，2011，09（28）：160-161.

[6]周兴华.浅谈护理不良事件发生的原因及管理对策[J].浙江医学，2013，38（22）：2032-2034.

[7]李梅.医院院内上报护理不良事件87例的原因分析及对策[J].江苏医药，2015，41（4）：489-490.