高血压病证的管理

高血压病证的管理

孙晓宣胡怡

北京朝阳区中医医院孙晓宣100000

中国中医科学院胡怡100000

高血压病治疗和日常生活的低盐低脂饮食、运动和愉快心情的调适对于大部分病患来说并不陌生，但从疾病管理的角度来说，高血压病证的过程性监测和血压稳定以及个体化的生活方式改善、情志调控和药食保健等多因素的统一的权重考虑可能更加重要。

强调医患互动并深度认识和介入高血压病证的发生、发展和演变规律并制定与采取合适的个体化的方案和措施是现代高血压病证患者和医师们的共同努力的优先目标。

对于当前时刻的血压控制，降压药可以满足80%以上病患的要求，但问题在于血压控制稳定是否意味着引起血压升高的病因和伴随血压升高的人体病理变化就停止了？事实上，答案是否定的，或至少是不乐观的。我们不能满足于控制血压稳定和达标这个单一指标。

现代疾病治疗学的一个重要趋势是疾病管理概念的引入和发展。如果我们把高血压病证管理看成是一个系统工程，那么这个系统的产品就是高质量的生活、稳定的血压、较少的并发症和较少的突发事件尤其是心脑突发事件，系统的输入端应当是药物、情志调控、生活方式改善和保健药食等。中国传统医学的一个重要特点是治疗与日常生活、工作调适的紧密结合，在一定意义上是不自觉的朴素的疾病管理概念的实践者。传统上，中医师会反复强调患者取药后如何煎煮中药包括加水、先煎后下、时间长短、饮用方法、药食饮汤宜忌、运动调适、睡眠、二便以及气候寒凉温湿燥热、衣物增减、复诊条件、情志调适、居处要求等。

疾病管理的理论基础是在生物-社会-心理医学模式下，疾病的发生、发展、演变以及我们对疾病规律局限性认识的绝对性决定了我们必须综合地、长期地制定疾病应对方案并实施。

高血压病证患者的管理就是对“输入端”的药物、情志、生活方式、日常饮食、药食保健等进行科学的干预和控制，通过对“输出端”的生活质量、血压、并发症、突发事件及相关生理指标的监测，推理人体系统内可能发生的变化，使之符合我们预期。它与单纯的疾病治疗相比更加符合现代医学的生物-社会-心理模式的要求，必将成为现代临床的趋势。

由于每位病患个体的情况千差万别，临床医疗的要求也愈来愈高，宽泛的指导和粗糙的统一的用药治疗方案远远不能满足现代医学和社会发展的需要。高血压病证患者的体质、饮食、情志、环境、保健养生等个体化指导必将成为未来临床治疗的重要内容。

高血压病证的管理的核心在于个体化和各项措施的落实。医患双方紧密的合作与个体化的治疗和各种防保方案同等重要。前者偏于管理的要求，后者偏于医疗技术的要求，但两者的有机结合将是高血压病证管理质量的决定性内容。

高血压病证的管理图式：

在血压监测方面，应当重视诊室血压、自测血压、和动态血压监测（ABPM）的结合，日间和夜间血压均予记录，每2-4周由医师评价一次。

在血生物化学指标、血尿常规、心电、脑电、肌电、B超血管多普勒检查和监测上，包括病情监测和治疗监测二方面。生化方面，肝肾功能、糖脂、电解质、同型半胱氨酸、等以3-6月一次为宜，B超多普勒血管检查包括颅内血管、颈动脉、肾血管、四肢血管、心脏以6-12月一次为宜。心电图可随机检查，脑电和肌电可6-12月一次。尿常规和微量白蛋白检查宜3-6月一次。

情志管理比较复杂。根本上来说，适当的生死观、健康观、金钱观、社会伦理观甚至宗教观的引导可以极大的舒缓病患负面情绪反应。带病生活和“身体-精神”适当分离的观点对提高有一些病患特别是严重病情的病患的生活质量有着显著地意义。同时也要适当运用情志转化理论，使得情志变化更加均衡。定期与病患交流和沟通相关医学、健康、生活、运动、饮食等方面问题和体会是情志管理的重要手段。2-4周一次、每次保持15分钟的谈话时间应当成为诊室高血压病证管理工作的重要要求。更不能忽视的是在辨证论治基础上的中药、针灸、按摩等治疗手段对病患情志调节和管理的显著作用，有时这些治疗应当是病患管理的中心环节。尤其要加强定期复诊、密切监测病情变化的观念的教育和引导。志悲型体质的病患注意实践“思生悲、喜克悲”理论。比如，志悲型体质的人往往可以用“喜”志克服，嘱咐他多做他喜欢和乐意做的事，缩减欲望特别是比较难以实现的想法，以使“思生悲”减少。比较复杂的混合情志型体质的病患的情志管理要求较高，特别是喜悲型、喜恐型、喜怒型情志的病患表现为二极化或极端化情志，医师必须耐心听述，寻求了解情志转化的具体原因和条件，循序渐进作开放式讨论和分析，适当引导，制定管理目标，辨证使用中药、针灸等方法，注意睡眠、饮食、二便调适和躯体疾病的治疗。

在情志管理中，注意培养情志的平衡性体验非常重要，即怒喜思悲恐五志的体验。产生某一情志和心理反应如果符合通常的社会价值标准下和适当的强度范围内，应当予以正面评价。如果缺乏五志的全面体验，情志的平衡性发展和保持是非常有缺陷的，意味着其出现情志偏向的可能性会增加。

高质量的健康管理的重要内容之一就是“药食同源”理论的实践。中国传统饮食习惯的形成和药食保健理论的发展是密不可分的。按照植物的营养价值、偏性、特殊功能和长期食用的不良作用等标准，中药被划分为上中下品。被划分为上品的中药许多实际上被部分转化为我们日常的食物。如茯苓、山药、薏米、石斛、三七、沙参、穿心莲、赤小豆、大枣、茴香、姜、蒜等。有目的的使用兼具药物和食物作用的植物便成为现代保健和健康管理的重要内容。

对于高血压病证的运动管理，我们认为较为舒缓和动静结合的中国传统的一些项目比较合适，如太极拳、气功、五禽戏等。

总之，高血压病证的管理和治疗是一种疾病的两个方面，不可偏废。