老年股骨粗隆间骨折的手术治疗

老年股骨粗隆间骨折的手术治疗

解成余姜昕

解成余姜昕蛟河市人民医院(吉林蛟河132500)

［中图分类号］R687.3［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)11-0019-02

随着人口老龄化，老年人股骨粗隆间骨折发生率逐年增多，全球发病也呈增加趋势。多伴有严重骨质疏松症。女性明显多于男性。由于女性绝经后骨质快速丢失，松质骨强度下降，导致该部分骨皮质明显萎缩变薄，病人所受外力并不大就可导致该处骨折。所以要对高龄人群进行良好的科普教育，及时应用抗骨质疏松药物治疗，做到预防为主，尽量避免日常生活中跌倒。我院自2000年至今共收治此类骨折280余例，其中有近1/4老年病人有下肢不同程度功能障碍：如脑血管后遗症，下肢骨关节疾病导致关节代偿功能不良易发生骨折，或因地面湿滑，或因行动时协调性降低导致骨折发生。

1对股骨粗隆间骨折应积极动员病人接受手术治疗以减少并发症的发生，保守治疗所带来的肢体制动和长期卧床可使骨折并发症的发生难以避免。牵引治疗往往无法获得良好的复位，骨折常常愈合于短缩、髋内翻的畸形状态，从而造成患肢步态异常。因此，手术治疗、牢固的固定是股骨粗隆间骨折的基本治疗原则。我们对没有绝对禁忌症的病人，在积极全面的术前准备下进行手术。术前对病人全身状况进行整体评估是关键。此类病人中多数伴有一定程度的慢性疾病：如高血压、糖尿病、心脏供血不足或有心功能不全，脑血管疾病后遗症，不同程度的膝关节挛缩等疾病的病人。要针对每个病人的具体情况，进行认真的术前讨论及评估并请相关科室配合，进行一些必要的术前调整、纠正，其中包括血容量的补充吸氧及原有疾病的相关药物治疗，同时进行充分的术前计划和麻醉准备，一般手术时机在48—72小时实行。

2手术治疗的目的：通过手术使骨折部位得以良好的复位，牢固的固定后，允许病人能术后尽早地坐起及肢体活动或进行部分负重功能练习。以控制因卧床引起的肺部及泌尿系统感染等并发症。降低致残、致死率。提高老年骨折病人生活质量。对于家庭，社会都具有重要意义。对股骨粗隆间骨折的分型，我们通常采用国内分型：Ⅰ型：顺粗隆间骨折，骨折线大致与粗隆间线平行。Ⅱ型：逆粗隆间骨折，骨折线与粗隆间线方向相反，骨折自大粗隆下方斜向内上到小粗隆上方，小粗隆也可能成为游离骨折块。

3骨折复位：骨折部位良好的复位，是下一步治疗的关键，如复位不佳，无论选择哪种内固定方法都难以获得满意的固定效果。对于稳定的，比较单纯的骨折，通常复位比较容易，先行轴向向下牵引、轻度外展，加内收，即能恢复解剖关系。对于不稳定性骨折，小粗隆复位难度增大，往往如强行复位，可增加手术创伤。我们根据多数学者的主张，对不稳定性骨折，不追求良好的解剖关系，只要恢复其颈干角的解剖关系即可。

4手术治疗方式：对手术所采取的不同的内固定材料，我们先后也针对某一时期所具备的医疗条件和病人情况采取不同的内固定和选材。开始时，在我们无Ｃ型臂Ｘ线机的情况下，我们采用了Ｘ线机透视下平卧小切口用2—3根折断钉或空心钉做内固定。随着骨科手术的发展，又经过了角形钢板时期和解剖形钢板及后期动力髋钢板螺钉系统：即滑动加压螺钉加侧方钢板和伽玛钉。近两年我们又开展了锁定钢板固定。收到了较好的效果。

过去因为医疗条件所限，采用折断螺钉固定或空心钉做内固定比较适合于不能够耐受较大手术的病人；对于骨折部位情况比较单纯，位置相对稳定，对手术质量要求不高的病人。但部分病人因过度骨质疏松较易发生内固定松动及退钉。造成髋内翻，影响术后效果。现已基本废止使用。成角钢板因手术操作难度较大，而要术者具有一定临床经验，在安装角度钢板时进入角是否准确，进入部位长度选择是否合适都是手术关键。近年来随着解剖型钢板和滑动加压螺钉加侧方钢板的临床使用，我又有针对性的进行了不同材料的选择。我的做法是对于粗隆间骨折线偏低的骨折，骨折端无碎裂，小粗隆无骨折或移位不明显的比较稳定骨折，选择股骨近端髁形钢板固定，或近端锁定钢板固定。对于剪切力较大的，发生骨折位置偏高或伴有小粗隆骨折移位的不稳定性骨折，选用滑动加压螺钉加侧方钢板固定。

5讨论

5.1单纯螺钉固定由于钉尾直接与股骨成点状接触，加之是松质骨部位，老年人骨质量低下，在钉尾部易造成松动，或因骨折部位逐渐嵌插而失去螺钉的坚固作用，发生的不良后果是髋内翻。至于髁形钢板虽然避免了钉尾与股骨直接接触，形成了以钢板为点的片状接触，看似比较牢固，但术后仍发现部分病例发生髋内翻。分析原因由于钉板结合处不是死角，仍是具备活动的“关节”。所以会发生髋内翻并发症。

5.2我院自7年前开始应用滑动加压螺钉加侧方钢板固定，也是近些年当中对粗隆间骨折采用的内固定方法应用最多的术式。其基本原理是将加压螺钉插入股骨头颈部位，以固定骨折近端，在其尾部套入一侧方钢板，以固定骨折远端。其固定结果大部分负荷，由钉板承担，而骨折部位所承受的负荷很小。因其螺钉在钢板套管内是可以滑动的，所以加压螺钉穿出股骨头、切割股骨头的情况则免于发生。由于滑动加压螺钉加侧方钢板的角度是固定的死角，固定后股骨的颈、颈干角自然恢复，术后能完全避免髋内翻的发生。骨折端特别是骨距部分可产生加压力，目前是股骨粗隆间骨折的常用标准固定方法。但是此手术操作难度相对较大，要求钉板结合处角度要求高，钉子长度要求足够，否则固定仍不确实。手术对股骨头颈的损伤较大，有发生股骨头坏死的潜在危险。

5.3伽马钉在近３年中应用该术式不多，共实行手术8例，其优点是有固定角度的螺栓，可使股骨颈干角完全恢复，并能有效的预防旋转畸形。骨折闭合复位，对骨折端干扰少，提高骨折的愈合能力。

5.4由于锁定钢板的应用，我的体会是：由于钉板组合过程中，用螺丝扣将钉、板之间紧密锁定，使钉板结合处形成固定的死角，这样就解决了单纯髁形钢板之间活动“关节”的缺点，避免了术后发生髋内翻的问题。由于进入股骨头的三颗螺钉的锁定，一般不发生退钉，手术比滑动加压螺钉加侧方钢板创伤小，操作比较简单，术后随访、复查尚未发现有通常常见的并以症。

总之选用滑动加压螺钉加侧方钢板，还是髁形锁定钢板要根据病人具体情况和术者习惯与体会而定。这样才能达到病人安全，手术顺利，术后固定牢固，肢体功能好的目的。