急诊超声检查在腹部创伤中的重要价值

急诊超声检查在腹部创伤中的重要价值

刘晓华

刘晓华

(山西省古交市马兰矿马兰医院030205）

【关键词】急诊超声检查腹部创伤

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）03-0082-02

在急诊外伤中腹部创伤比较常见，腹部损伤可分为开放性损伤与闭合性损伤，闭合性损伤多因腹部受钝性暴力所致，开放性损伤多因火器伤及所致。两类损伤的关键是有无内脏损伤，因为内脏损伤可造成急性出血及感染，病情严重，甚至可危及生命，必须早期作出诊断及处理。超声作为一种常用简单易于操作的检查方法，它能迅速准确地显示出损伤的腹腔脏器位置，范围，程度及初步评估出血量。病人的满意度与急诊室处置病人的时间相关，开展急诊超声检查能够加快急诊病人处置的速度，这样病人的安全性就得到增强。

现对我院2010年1月—2013年6月180例腹部创伤患者的超声检查资料进行回顾性分析，报告如下：

1.临床资料

1.1一般资料

收集本院2010年1月至2013年12月180例经手术和病理或保守治疗后，复查证实的腹部损伤180例，均为男性，年齡20—58岁，平均39岁，均有明确的腹部外伤史，其中多为腹部受钝性暴力所致，占73%，其他为摔跌伤，高处坠落伤等。就诊时间为受伤后30分钟—7天，均为急诊超声检查，未作空腹准备。其中多数伴有不同程度的腹膜刺激征，合并创伤性休克87例，血尿93例，123例腹穿（+），78例伴有其他部位创伤（颅脑外伤，血气胸，肋骨骨折，骨盆骨折等），38例为多发性腹部脏器损伤。

1.2方法

应用迈瑞DP—9900B超仪和LOGIQ—a—100便携式B超仪，探头频率为3.5MHz。检查方法：视患者病情而取不同体位，常采用平卧位及侧卧位，全腹部常规扫查，对腹腔脏器进行全面而细致的检查。首先观察有无腹腔积液（积血），探查部位为右侧膈下间隙、肝肾隐窝、升结肠外侧沟，膀胱直肠窝、左侧膈下间隙、脾肾隐窝、降结肠外侧沟及肠间隙。观察腹腔积液的分布范围，并估计出血量。同时注意腹腔有无游离气体。在疼痛严重的部位，反复重点探察、仔细观察腹腔实质性脏器的大小、形态、包膜及内部回声。保守治疗患者入院第一天两次超声监测脏器及腹腔积液情况，第二、三天每天一次，以后隔日或根据病情变化进行检查。

2.结果

本组180例超声提示腹腔脏器损伤145例，漏诊35例，确诊率80.6%，超声诊断脾损伤112例，漏诊3例，肝损伤13例，漏诊1例；胰腺损伤1例，漏诊5例；肾损伤2例，漏诊3例；膀胱损伤5例，漏诊1例；胃肠损伤1例，漏诊5例；多脏器损伤32例，漏诊6例。145例超声提示腹腔积血（手术结果积血量500—2500ml），其中肝脾破裂可见中至大量积血。本组肝脾破裂发生率较高，分别占7.8%，63.9%。

3.讨论

当前，腹部创伤占我国急诊创伤第4位[1],在我们矿区医院急诊外伤中更是高居第二位。腹部闭合性内脏损伤常为突然发生，病情危急，故早期明确诊断非常重要。一直以来认为增强CT是腹部外伤诊断的“金标准”，但矿区医院一般没有CT，故而急诊超声实时检查成为首选。超声检查应结合腹部外伤史，外伤的部位，临床症状和体征，能对脏器的损伤程度及腹腔出血量提供重要线索。为临床救治采取手术或非手术治疗提供依据。超声诊断腹腔内脏器破裂，首先是确定腹部有无脏器破裂，重点观察盆腹腔内有无液体，然后多切面仔细探查，对破裂脏器作出具体诊断。

3.1肝、脾、肾、胰等实质性脏器破裂

受损脏器常有不同程度肿大，形态异常，包膜中断，B超可见不规则的液性暗区，内伴细弱光点和强光带，部分急性期可为形态不规则、边界不清楚的高回声或混合回声团块，随着时间推移，2—3天后可形成低回声甚至无回声团块，脏器周围可见液性暗区或血凝块低回声。本资料显示，超声对实质性脏器内部结构破坏显示率较高，能够及时明确破裂的脏器及位置，程度和出血量，但是超声对胰腺损伤的漏诊率较高，本组胰腺损伤漏诊5例，其次为肾挫伤。胰腺损伤漏诊原因主要由于胰腺位于腹膜后，位置较深，且常受检于餐后，上腹部气体较多，影响了胰腺的显示，胰腺挫伤并未形成明显的血肿或囊肿时B超亦不易显示。超声如能发现胰腺及周围异常，能显示胰腺损伤并估计其严重程度，对治疗及预后判断有重要意义[2]。肾挫伤的漏诊主要是由于肾实质回声改变不明显，在多脏器损伤中，常满足于主要诊断而忽视了次要诊断。

3.2空腔脏器损伤

胃肠损伤后，管壁毛糙增厚，分层消失，蠕动减弱，与之相连的正常肠道节段性扩张，病变部位局限性积液。如伴肠系膜损伤，肠道周围可见含液性包块，有时因大网膜包裹而形成不均质混合回声团块；如伴穿孔时，上腹部可探及游离气体强回声，呈“横纹征”，但很难直接发现破裂口。本组病例胃肠损伤伴肠系膜损伤检查率较低，但结合临床和X线检查，可作出大致的定性诊断。胃肠损伤常有的间接征象：腹腔游离气体及腹腔液性暗区内可见低、中等回声光点或光斑，部分有肠梗阻声像，如结合腹穿抽出的液体内见食物残渣可提示胃肠破裂穿孔。

3.3后腹膜血肿

典型的声像图表现为腹膜后无回声区，内伴细小光点，上下径长，前后径短。但多因合并其他部位损伤，而使图像复杂化，造成漏诊及误诊。

3.4膀胱损伤

膀胱轻度挫伤仅限于壁层时，无尿液外渗。膀胱破裂时膀胱形态失常，膀胱壁层次不清，伴穿孔时则回声中断，膀胱不充盈，或仅有少量残余尿液，腹腔可见积液，如腹穿液体中检测含有尿液成份，下腹部腹壁软组织可呈水肿改变，回声减低，并混有不规则的条索状无回声带。

3.5腹腔积血

多数腹腔内脏器损伤的病例都伴有腹腔内积血。本组180例中有145例腹腔积血，超声符合率100%。如超声发现有中至大量积血，而未直接见有肝脾破裂及其他脏器损伤征象时，应密切结合受伤机制及临床表现考虑其诊断[2]。腹腔积血是腹部外伤的重要征象[3]。超声检查操作简便迅速及时、安全无创并可行床旁检查，能及时明确直观地显示损伤的脏器及部位，程度和出血量的多少，对保守治疗的患者，超声随访检查也有助于动态观察病情进展和估计预后。如脾破裂传统治疗方法是一经发现即行脾切除术，随着对脾脏免疫功能重要性的认识，保守治疗与保脾手术越来越引起人们的注意[4.5]。腹腔积液少时，可在B超密切观察下，再决定是否需要手术治疗及手术方式。手术证实腹腔脏器破裂的损伤程度与腹腔积液（积血）呈正比；与受伤至手术时的时间长短有关，但不呈正比关系。超声检查对有无内出血的早期诊断优于腹穿，超声引导下可提高腹穿的成功率。

3.6腹部损伤脏器破裂类型的诊断

根据外伤、疼痛、骨折部位来判断：肝破裂时，外伤及疼痛部位在右上腹部，常合并右侧肋骨骨折；脾损伤时，外伤及疼痛部位在左上腹部，常合并左侧肋骨骨折；膀胱破裂时，外伤及疼痛部位在下腹部，常合并骨盆骨折；肾损伤时，外伤及疼痛部位在腰部，有时可出现椎骨骨折。消化道破裂时，由于消化道气体及酸碱性内容物注入腹腔，患者常表现为急性腹膜炎症状，有明显的腹痛，压痛及反跳痛，患者一般状况较差。泌尿系统损伤，常伴有血尿，有时出现排尿困难。

3.7漏诊原因分析

工作经验不足，图像分析不够仔细，不注意结合临床全面考虑而漏诊。损伤脏器破口小，位置表浅，且与脏器表面垂直，与超声声束平行。位于被膜下破裂或只有被膜撕裂的损伤初期，被膜无明显改变，外形正常，易发生漏诊。气体的遮盖，使受检脏器不能完全显像而发生漏诊。如胰腺前方消化道气体干扰，脾上极受肺下缘气体干扰。部分肝实质内非均质低回声，中等回声，中强回声灶如肿瘤（血管瘤、肝癌等），肝硬化结节，肝内脂肪分布不均等，可能被误认为肝内血肿而导致假阳性病例出现。此时应结合有无外伤病史，肝区是否有压痛等临床表现，最主要是通过诊断性治疗，由超声动态观察而证实[6]。肝门及脾门转折处包膜深入实质的切迹也可能导致误诊[7]。本组有1例迟发性脾破裂于外伤后略感疼痛，血压正常，未进一步检查，7天后腹痛突然加重，血压下降，急诊超声检查发现脾实质破裂，腹腔大量积血，后经紧急剖腹探查证实超声所见。

3.8急诊超声检查应注意的问题

急诊超声检查腹部外伤患者时要详细询问病史，仔细扫查，即使第一次超声检查无异常发现，也应动态观察。检查各脏器应全面，如脾脏肝脏应注意膈面及脏面的观察。当腹腔出血部分血液发生凝固时，腹腔内液性暗区减少，出现局灶性低、中等回声时，超声检查估测出血量有一定困难，此时应注意密切结合临床情况，如血压、脉搏等检测结果，综合分析判断，减少误诊及漏诊。

总之超声检查简便、迅速、准确率高，是急诊腹部创伤时重要的首选检查方法。

参考文献

[1]何忠杰、孟液东、林洪远等，城市创伤的急诊救治——附719例分析，中国危重病急救医学，2002，14（2）：113~116

[2]钱蕴秋主编，实用超声诊断手册，北京人民军医出版社，1996，405~474

[3]程有根、胡利荣、胡叶明，腹部外伤的CT诊断价值，浙江临床医学，2003，5（7）55

[4]PachterHL,GrauJ.TheCurrentstatusofsplenicpreservation[J],AdvSurg,2000,34:137—174

[5]SharmaOP,OswanskiMF,SingerD.etal.Assessmentofnonoperativemanagementofbluntspleenandlivertrauma[J].Amsurg,2005,71(5):379—386

[6]邓连桂、王晓波、郑梅芳，肝挫伤的急诊B超诊断[J]，临床超声医学杂志，2007，9（6）：361-362

[7]龚文贵、何迪辉、金文静，闭合性腹部损伤的超声诊断价值[J]，临床超声医学杂志，2007，9（12）：763—764