心脏瓣膜置换患者无痛流产术的护理

心脏瓣膜置换患者无痛流产术的护理

袁凤陈雪英

袁凤陈雪英（浙江大学医院院附属第一医院浙江杭州310003）

【关键词】心脏瓣膜置换无痛人流抗凝华法林

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）03-0266-01

伴随心脏外科手术技术的发展，有越来越多的患心脏瓣膜疾患的妇女施行心脏瓣膜置换术，术后长期口服抗凝剂，势必有出血的危险，而行人工流产术更是加大了出血的风险。我科从2010年4月-2012年9月共收治心脏瓣膜置换术后要求终止妊娠患者23例，其中二尖瓣置换术13例，二尖瓣和主动脉瓣置换术后10例，在我科医护人员的正确及时的诊断治疗和精心的护理下，患者均已健康出院。

1资料与方法

1.1研究对象

在我科行无痛人工流产的23例患者，平均年龄24岁，停经史为44-67天，20例为第一次妊娠，其他为第二次妊娠。其中心功能Ⅰ级17例,Ⅱ级6例。换瓣时间为2-8年，置换瓣膜均为机械瓣。术后口服华法林抗凝剂量2.25—6.75mg/d不等，术前维持凝血酶原时间在13.9-30秒，国际标准比值（INR）在1.78-2.44之间。

1.2方法

在手术室静脉全麻下行无痛人流术，术中麻醉药物为异丙酚，我院正常成人异丙酚诱导剂量为2mg/kg，维持剂量为6-8mg/kg，换瓣术后患者异丙酚诱导剂量0.5-1mg/kg，维持剂量4-6mg/kg，实际剂量以患者的血压及心功能而调节。23例患者术后阴道出血少，均成功终止妊娠后出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1术前需完善妇科B超、心电图及心脏彩超，为治疗及诊断提供有效依据；及时协助医生请相关科室会诊如麻醉科、心内科。

2.1.2手术当天严格禁食禁水4～6h，排空小便，以免影响操作。

2.1.3讲解医院医疗设备及医护技巧，手术方式、经过、术前及术后的注意事项，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。

2.1.4心脏病病人的心理状态与预后密切相关，应避免一切不良刺激，尤其是第一次妊娠并有生育的愿望的患者，心理问题较复杂，主要是紧张、担忧和焦虑，向孕妇说明用药的目的，同时耐心解答患者和家属的各疑问，加强治疗的信心。

2.2术中护理

2.2.1手术过程中护士、医生、麻醉师应排伴在边上，做好心理护理，告诉患者放松情绪，配合手术。

2.2.2手术期间需心电监护，吸氧，保持呼吸道通畅，注意生命体征及面色，做好记录。

2.2.3手术医生严格执行无菌操作，降低宫腔感染机会，防止子宫穿孔、漏吸、吸宫不全。

2.3术后护理

2.3.1患者麻醉完全清醒后回病房，给予吸氧、心电监护。术后24小时发生心力衰竭的机会较多，应加强护理，监测生命体症，控制入量及输液速度，观察宫缩及阴道流血量。

2.3.2术后预防感染十分重要，严格遵照医嘱服用抗生素，一般静滴青霉素类和头孢类抗生素，静滴2天，每日2次。

2.3.3告知患者应充分休息与睡眠可以防止心力衰竭的发生，避免一切引起情绪波动的刺激。

2.3.4做好饮食宣教，嘱患者宜进食高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。

2.4健康宣教

指导患者饮食，休息，适当活动，保持外阴清洁，禁盆浴及性生活1个月。10天之内少量出血是正常现象，但出血量大于月经量或持续时间大于10天，应及时就医。进行避孕及康复指导，讲解有关计划生育知识，对未婚先孕者，尊重她们的人格，避免引起心理伤害。对有生育要求者指导患者在心内科及妇产科医师指导下决定是否可以妊娠。

2.5华法令抗凝注意事项

2.5.1心脏瓣膜置换最常用的是机械瓣膜置换，这类患者需终生抗凝治疗，一般PT在正常对照1.5－2倍，国际标准比值在2.0-3.0之间比较理想。目前国内、外采用的抗凝药物和抗凝强度尚无统一方案,但均已认识到抗凝强度过高，是导致出血的重要原因。有学者认为非心脏手术需终止抗凝治疗的时间1周左右较为安全,无血栓及栓塞发生[1]。

2.5.2我院心脏换瓣患者术前3天停用华法令，待凝血酶原时间接近正常后,行无痛人流术,术后24h恢复抗凝治疗。手术前后测定国际标准比值（INR），有出血高风险可以静注维生素K1对抗。若患者有血栓的高风险，皮下注射治疗剂量的低分子量肝素作预防。

2.5.3在用药期间宜严密观察口腔粘膜、鼻腔、皮下出血，减少不必要的手术操作，避免过度劳累和易致损伤的活动。疗程中应随访检查凝血酶原时间、阴道出血等。

3小结

妊娠合并心脏病是牵涉妇产科，心内科、麻醉科等多个学科课题，关系到患者的生命安全。护士应该注意患者病情变化，评估是否有早期心衰的表现，随时向医生汇报患者病情的动态变化；术前心理指导是关键，以稳定的情绪接受终止妊娠；术后严密观察病情变化，特别是阴道流血情况，控制补液滴数，防止心衰发生。出院做好健康指导，指导患者采用适用的避孕方法以及心内科随访。本组病人未用强心药物,无痛人流术顺利完成，无出现心衰等并发症，所以认为Ⅰ～Ⅲ心功能,可以安全行人流术[2]。

参考文献

[1]董力,石应康等.心脏机械瓣膜替换术后低强度抗凝治疗[J].中华外科杂志，2003,41(4):250-252

[2]王以新.心脏瓣膜置换术后人工流产问题的探讨[J].中华医学杂志，1997，11(77)：818