PICC在脑血管疾病患者治疗中的临床应用研究

PICC在脑血管疾病患者治疗中的临床应用研究

孙长霞刘凤颖陈萍

孙长霞刘凤颖陈萍

（南京医科大学第二附属医院东院神经内科江苏南京210003）

【摘要】目的：探讨外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在脑血管疾病患者治疗中的临床应用价值与效果。方法：对36例脑血管意外患者实施了PICC置管技术并采取了相应的护理。结果：PICC置管术作为一种新的技术，不仅能减轻患者的痛苦，而且对提高患者的生活质量有所帮助，同时节约了人力和减少了工作量．使临床护理中的好技巧得以推广。结论：PICC置管术具有操作简单、使用方便、安全等特点,在护理中应用能取得显著的护理效果。由此可见,，PICC置管术在脑血管疾病护理中具有十分广阔的应用前景。

【关键词】PICC；治疗；临床应用和护理

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0558-02

PICC是指经外周静脉向中心静脉置入导管。导管又由肘前部位的静脉置入，顺着血管上行最终到达了上腔静脉下的三分之一处。因为脑血管意外患者一般治疗时间较长，有的需要甘露醇脱水治疗，有的需要营养支持，所以建立一条长期的静脉通道对患者是非常有用的。PICC可以使药物直接融人到流速快、血流量大的中心静脉里，防止了药物给血管带来的损害，又减少了来回穿刺给患者带来的极大痛苦，明显减轻了护士的工作量，使得对患者的治疗可顺利进行。我科自2012年9月~2014年8月对36例肿瘤病患者执行了PICC置管术。现将我科对PICC置管术的治疗、应用的护理体会报告如下：

1临床资料

本组共36例脑血管意外患者，男性19例，女性17例，年龄为42～75岁，平均岁数在58岁；脑出血6、脑梗塞15、高血压脑病8、蛛网膜下腔出血5、感染中毒性脑病2例。留置的时间最短是2O天，最长的时间达到了94天。导管置入长度~42~56cm，其中I例因导管位置不理想，20天后拔管。l例出现感染性静脉炎，经药物治疗后效果不佳而拔管。一例患者由于血管畸形，导管末端只到达锁骨下静脉不能进入上腔静脉，治疗一段时间后导管堵塞，经尿激酶溶栓效果差而拔管。其他的平均为治疗完结或者死亡前拔管。36例PICC置管患者均无药物性渗漏发生。

2操作方法

2.1用物准备：向瓣膜式PICC导管一套(选用美国BD公司)，型号为4Fr一5Fr，PICC置管包(我院消毒供应室专门深静脉置管包)，抗菌医用敷料、生理盐水250ml，肝素盐水，正压接头1个、卷尺，碘伏、75％酒精、止血带、20ml注射器2个、输液贴4个、无菌手套两副、安舒妥透明贴1个、垫巾。

2.2操作：置管：(1)铺垫巾，测量导管长度。选定静脉要选取其主静脉，因其直、短且静脉瓣需少，另外肘部正中静脉、头部静脉。以右侧为首选。右臂静脉汇入上腔静脉路径较左臂相对较短，因此首选右臂[1]。首选粗直贵要静脉，其次肘正中，对于瘫痪肢体患者依病情选择健侧肢体穿刺。测量：患者平卧，上臂与身体成9O°，从穿刺点至右胸锁关节，向下至第三肋间隙，(注意：体外测量与体内静脉解剖不可能完全一致)。

(2)穿无菌手术衣，戴无菌手套，打开PICC穿刺包，创建无菌区域，助手协助打开PICC导管，取出置管针，检查导管，打开正压接头，抽取肝素生理盐水，预冲导管和正压接头，铺无菌治疗巾于患者手臂下方待消毒。

(3)冲洗手套，铺无菌巾建立穿刺部无菌区域。

(4)消毒穿刺点：范围穿刺点上、下10cm两侧至臂缘。先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。助手在对侧扎止血带。

(5)静脉穿刺：以15～3O°直刺血管，有回血后放低穿刺角度，再进0．5～1cm，松拳松止血带，撤针芯。

(6)置人PICC(插入20cm时嘱患者歪头)拔出导丝，撤出导管鞘。

(7)安装连接器(导管连接翼行部分的金属柄要推到底再锁定连接器)，抽回血，用生理盐水脉冲导管，安装正压接头，肝素盐水正压封管。

(8)固定导管。清理穿刺点，卷起抗菌医用敷料纱布，压迫穿刺点导管上，覆盖透明帖膜，在导管和抗菌医用敷料纱布上再用胶布加压粘贴，在衬纸上注明穿刺13期及穿刺者。

(9)通知X线(条件许可最好站立拍片)拍片，确定导管末端位置正确后，接输液装置输液。

3置管与护理应用

3.1一般护理

3.1.1PICC置管的禁忌证包括有严重出血性疾病，有静脉血栓形成史，上腔静脉压迫，预定插管部位血管有外伤史或外伤．外周静脉不能确认，如乳腺癌术侧。

3.1.2置管前的准备置管前需了解患者出凝血功能及血黏稠度的情况，避免管后穿刺点渗血不止及导管堵塞。向患者及家属讲解置管的目的、优点、日常维护、并发症及其医疗费用情况，取得患者家属的理解与支持。将患者介绍给置管的患友，促进其相互间的交流。可以给患者观看置管的流程录像，以消除患者的紧张情绪。患者主动合作并签订知情同意书后方可置管。

3.1.3在使用置管时要严格执行无菌操作预防静脉炎的发生，在置管过程中，应该和患者保持着适当交流，以分散患者的注意力，避免血管痉挛导致送管困难了，当导管到达肩部时，嘱咐患者下颌要紧贴穿刺侧面肩部，以防止导管向上至颈静脉。

3.1.4置管后叮嘱患者术侧手臂避免负重，勿剧烈活动或过度弯曲、伸展在穿衣时，先穿置管侧上肢衣，在脱衣时，先脱未置管侧上肢衣，以防导管滑脱。可以淋浴但不可盆浴，浴前需用保鲜膜在肘部缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧，浴后需检查敷料有没有浸水，如有浸水要及时更换。置管后24小时更换穿刺点敷贴1次，观察出血情况，以后每周里换1~2次，肝素帽或者可来福每周更换1次。更换敷贴的时候，应该沿血流的方向从下向上轻轻撕掉敷贴，防止将导管带出；在输液前后要用20毫升的生理盐水，脉冲式冲洗置管，输液结束后用稀释的肝素液(100毫升生理盐水+l2500单位肝索)正压式封管，没有输液的患者每周封管1次。

3.2并发症的处理

3.2.1局部渗血本组共36例患者，其中有感染中毒性脑病患者1例，穿刺点渗血不止，在应用弹力绑带加压包扎后，嘱咐患者及家属切勿使置管侧受压迫，避免术侧肢体的剧烈运动，2天后出血停止。

3.2.2机械性静脉炎是最常见的并发症之一PICC置管后，由于穿刺过程中导管会对静脉壁及血管内部造成异物刺激，导致穿刺侧手臂沿静脉走行疼痛或压痛或者发红，可能会出现发热、肿胀、触痛、条劈状的改变。静脉炎重在于预防，穿刺及送管时动作必须轻柔，以避免损伤血管壁穿刺成功后，常规使用25％硫酸镁进行湿热敷，每日两次，每次l小时，可有效预防静脉炎的发生。本组有3例患者在穿刺一周内发生静脉炎，发生后嘱患者抬高患肢，放松肢体。局部使用25％硫酸镁进行湿热敷后，加贴康惠尔水胶体透明敷贴，三天后患者疼痛消失。

3.2.3过敏反应有l例患者出现透明敷贴过敏反应，敷贴下出现红色的皮疹，患者感觉瘙痒。首选为患者更换IV30000敷贴，消毒后外涂尤卓尔，坚持涂擦后一周，瘙痒消失。有1例患者出现皮肤对导管过敏的情况，导管放置处皮肤瘙痒，首先更换导管放置的位置，过敏处外涂尤卓尔，先捏起导管与敷贴固定避免导管与皮肤接触，一天后患者无痒感。

3.2.4导管阻塞在高浓度(如20％甘露醇、脂肪乳、白蛋白)的液体输入时要用20毫升的生理盐水采用脉冲式对置管进行冲洗，有l例患者在快组输液与慢组输液之间没有进行冲管，导致输液不畅通。经肝索液抽吸，然后放松，借着负压使肝索液与血栓充分接触，边抽边推，按照这样重复多次，堵塞的管腔通畅。其中有1例患者由于血管畸形，导管末端只到达锁骨下静脉不能进人上腔静脉，治疗一段时间后导管堵塞，经尿激酶溶栓，因效果差而拔管。

3.2.5导管异住和脱出36例患者均未出现导管异位的现象，有2例患者的导管脱出3~5cm，经拍片检查后确定并不影响正常使用，在固定后可勘继续使用。脱出的导管决不可再次送人血管内，谨防二次感染。

3.2.6导管的相关性感染(CRI)是中心静脉导管插管后常见的并发症之一。与导管的类型、位置、留置时间及护理质量有关，是导致医院内感染的主要原因，因此需要引起足够的重视。局部感染表现为穿刺点发红、肿胀、温热，触痛及脓性分泌物流出。本组有一例患者在治疗期间由于未及时换药，且需要服用大量激素，导致导管相关性感染(CRI))。沿置管静脉的走形出现红、肿、热、痛，患者发热至38.5°C，报告医生后建议拔除导管，在导管末端做细菌培养，局部用百多帮涂擦，全身应用抗生素。

3.3拔管的护理在治疗结束或者出现并发症的时候，应该及时拔管，患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，手臂下要放止血带，常规消毒后缓慢地拔除导管，在遇阻力的情况下，勿用力拔管，以防导管断裂。可进行20~30min热敷后，再次尝试拔管，拔管以后，应该及时检查导管是否完好。同时用无菌纱布覆盖并按压静脉导管穿刺点十分钟左右，并嘱咐患者在拔管后24小时内，尽量减少术侧肢体的活动量，避免和防止穿刺点出血。

4体会

由于脑血管疾病患者治疗周期较长，往往需要脱水及长期的营养支持，脱水及脂肪乳剂等高渗性物质的输注，对静脉的损伤非常大，根据文献报道，静脉炎的发生造成患者对输液的恐惧，药物性静脉炎的发生率达到57．65%，易导致医疗纠纷，同时也给护理人员二次穿刺造成困难，增加了护士的工作量。PICC置管为脑血管疾病患者提供了无痛安全的静脉通道，避免了反复穿刺带给患者的极大痛苦，同时也保证了患者的康复及治疗的顺利进行，从而提高了患者、家属对护理工作人员的满意度，也促进了护患关系的和谐。据研究资料表明，外同静脉的血流量是lml/min、上腔静脉的血流量是2500ml/min[2]。PICC导管的末端位于上腔静脉，当脂肪乳剂、20%甘露醇等高浓度，强烈刺激性的药物注入后就会马上稀释，从而就减轻了对其周围血管的损伤，避免了刺激性静脉炎的发生。本研究显示，脑血管疾病患者实施PICC置管，术前评估、置管后维护、护理观察及处理并发症的应急能力的提高尤为重要。

PICC置管的操作既简便又安全，在床边就可进行操作和开展要把穿刺点放在外周静脉上，这样比较直观和易于掌握，穿刺的成功率也较高，并且无需局部麻醉和缝针等，也减少了深静脉穿刺所引发的并发症[3]。目前脑血管疾病患者在逐步增加，所以预防药物性静脉炎在当今成为广大护理人员所必须探讨、解决的问题。PICC置管具有留置时间长和感染几率少等特点[4]，所以对于需要长期输液的患者和血管条件差的患者(如年老体弱及脑血管意外患者)极其适合。此外，由于PICC导管价格较贵，所以置管者需要承受一定的经济压力。本研究显示，脑血管疾病患者实施PICC置管，术前评估、置管后维护、护理观察及处理并发症的应急能力的提高尤为重要。

参考文献：

[1]梁磊．瞿春霞，周桂英，顾建芳．PICC置管在肿瘤患者静脉化疗中的应用及护理体会中国癌症防治杂志，2010.12(2)4.3l6-519．

[2]颜兰娣外周导入中心静脉置管术在肿瘤患者中的应用．中华医药杂志，2003.3(12)：1138-1140．

[3]东文霞，乔爱珍．李新华，等．PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较．中华护理杂志，2005，38(1)：31-33．

[4]胡翠环．孙玉梅，刘洋，等．对30例外周置入中心静脉导管患者的调查与分析．中华护理杂志．2002，37(8)：579-581．

作者简介：

孙长霞，女，主管护师，本科，主要从事神经内科护理工作，南京。