先天性髋脱位手术后股骨头坏死

先天性髋脱位手术后股骨头坏死

任亮

先天性髋脱位手术后股骨头坏死

任亮(黑龙江省青冈县中医院黑龙江青冈151600)

【中图分类号】R682.1+7【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)05-0031-01

【摘要】先天性髋脱位手术后股骨头坏死(以下简称头坏死)不但影响手术治疗效果而且轻重不同地影响髋关节功能和形态，给患儿留下终身残疾。如何降低头坏死率近年来已被普遍重视，因此分析和总结先天性髋脱位手术后头坏死发生原因及提出预防措施，是骨科医生的一项重要工作。

【关键词】先天性髋脱位术后股骨头坏死预防及治疗

1临床资料

总结从1996至2006年间我院治疗的148例髋脱位手术的病人，其中男28例，女120例，双侧52例；年龄从2.5至12岁。全部为Ⅱ度以上脱位。术前均有明显的跛行，双下肢不等长。

2治疗方法

手术均采用Smith-peterson切口，常规清理髋臼，松解髂腰肌，视术中情况决定是否松解内收肌。采用单纯切开复位术者12髋；采用Salter骨盆截骨术者93髋；采用Pemberton髋臼周围截骨术者84髋；采用Charii骨盆内移术者11髋。其中采用Salter或Pemberton手术术式的要根据股骨头前倾角度及脱位程度决定是否采取股骨粗隆下截骨（另切口）。术后石膏或支具固定6周左右。

3治疗结果

经过1-24个月的随访，本组一共有36髋发生股骨头坏死，轻者股骨头变大、变扁，重者丧失正常形态或重度扁平髋，相继出现头臼不对称，持重点变异，甚而影响髋臼的发育，相继出现干骺端的变短，增宽，由于大粗隆骨骺正常发育，结果相应出现高位大粗隆及髋内翻或出现半脱位。坏死率达18%。其中采用单纯切开复位者坏死1髋；采用Salter骨盆截骨术者坏死16髋；采用Pemberton髋臼周围截骨术者坏死18髋；采用Charii骨盆内移术者坏死1髋。6岁以内13髋；6-9岁7髋；9-12岁18髋。

4讨论

4.1股骨头血供髋关节的血液供应十分丰富，且在发育过程中有着不同的变化。股骨头血运来源于股深动脉的分枝一旋股内、外侧动脉，以及臀下动脉。旋股内侧动脉走行于髂腰肌与内收肌之间，绕股骨颈后方，进入骨骺间沟。而旋股外侧动脉经股骨颈前方也进入骨骺间沟，与旋股内侧动脉相吻合，构成了股骨颈基底动脉环，然后分出分支，供应股骨颈及头部血运，即外上方支或骨骺外动脉，主要供给股骨头外2／3和股骨颈的外1／3；内下支或后下支亦称骨骺内动脉，供应股骨颈的内2／3和股骨头的内1／3；关节囊前支，供应股骨颈前面，这些分支成人与小儿不同，内下支成人80%存在，而小儿却有95％；前支成人只有25%，而小儿可达65％。圆韧带动脉来源于闭孔动脉，其供血较少，且随年龄的变化而有不同。4～6月后次发骨化中心出现时，圆韧带的血管出现了暂时性闭塞，一般4岁后血供完全消失。在6岁时圆韧带血管偶而又开始出现，并与骨骺内的血管相吻合，7岁时圆韧

带血运常有所增加，直到9～10岁可完全重建。在11～13岁时骨骺板融合，股骨头血运又来自干骺端，骨骺外血管和圆韧带三个部分。

4.2病因分析头坏死发生的原因除缺血外，还有股骨头内外压力变化等机械性因素，它是各种因素的综合反映。掌握头坏死的病理演变规律，对临床治疗有重要意义。Smith-peterson切口入路手术时圆韧带动脉、关节囊动脉及大部分患儿的旋股外侧动脉均被破坏，股骨头血供大大减少，仅有旋股内侧动脉及来自干骺端的血运供其营养，使股骨头坏死的危险性增大。但由于圆韧带的血管在4岁后出现了闭塞，一般血供完全消失，因此6-9岁时这个时期手术切断圆韧带对股骨头血运不会有明显的影响。本组6-9岁出现8髋头坏死，占36髋坏死总数的19%远远小于其它两组（6岁以内组占36%，9-12岁组占50%）也正有力地说明了这一点。机械性因素也是导致头坏死的一个重要因素。术中股骨头复位后，长期挛缩的肌肉肌张力增大，致股骨头与髋臼间的压力增大，加之行Salter或Pemberton截骨后，就使已在受压的股骨头更加不堪重负，导致股骨头坏死。因此血运的减少及股骨头压力增大等因素综合在一起就使头坏死率增大了。本组200髋手术后出现36髋，占18%。因此如何降低股骨头坏死发生率是先天性髋脱位治疗中医生应重点考虑的内容。

4.3预防及治疗针对病因指导临床预防与治疗，才能对预后作出科学的估计。

4.3.1尽量避免过多的血管被破坏手术操作要仔细、轻柔，尽量减少髋关节周围肌肉组织的破坏。随着手术熟练程度的提高，绝大部分患儿的旋股外侧动脉均可或部分得以保留，这将对减少股骨头血运破坏及降低股骨头坏死率有着重要的意义。

4.3.2在增加对股骨头的包容性的同时，要尽量减少对股骨头的压力首先术前要认真牵引，必要时行骨牵引以减少复位后的肌肉张力。术中要加深髋臼，松解髂腰肌，视术中情况决定是否松解内收肌。虽然股骨粗隆下截骨会减少来自干骺端的血供，但对减小对股骨头的压力起着重要的作用。因此对高位脱位及绝大部分大龄患儿均应行股骨粗隆下截骨。

4.3.3术后治疗术后应首先预防感染，防止因为感染引起血供的进一步破坏及髋关节粘连。其次适当的固定也是非常必要的，要绝对避免截骨处愈合前负重。练功应循序渐进，避免过早负重，防止股骨头变形、塌陷。